Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Arboviroses: diagnóstico diferencial entre dengue, chikungunya e zika

Gabarito: letra B. O quadro descrito — febre alta, dor articular incapacitante com limitação funcional grave, edema articular e plaquetopenia — em contexto de surto de arboviroses é a apresentação clássica da infecção aguda pelo vírus chikungunya. A artralgia intensa e debilitante é a marca registrada dessa arbovirose, distinguindo-a da dengue (que cursa com mais mialgia e hemorragias) e da zika (que tem artralgia leve e rash proeminente). O diagnóstico é essencialmente clínico-epidemiológico, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde.

A chikungunya é uma arbovirose transmitida pelos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus, causada por um alfavírus da família Togaviridae. O quadro clínico típico inicia-se, após um período de incubação de 2 a 12 dias, com febre alta de início súbito, frequentemente acompanhada de cefaleia, mialgia e, sobretudo, poliartralgia intensa e incapacitante. A dor articular é o sintoma mais proeminente e característico, podendo acometer mãos, punhos, tornozelos e joelhos, frequentemente de forma simétrica, com edema periarticular importante. Essa artralgia pode persistir por semanas ou até meses, evoluindo para artrite crônica em uma parcela dos pacientes. A plaquetopenia leve a moderada pode ocorrer, mas não é o achado dominante como na dengue grave.

O diagnóstico diferencial entre as arboviroses é um desafio clínico frequente, especialmente em áreas endêmicas. A tabela abaixo resume as principais diferenças clínicas entre as três doenças, que são essenciais para a tomada de decisão:

A dengue grave (alternativa A) é uma complicação da infecção pelo vírus da dengue, caracterizada por extravasamento plasmático, hemorragias graves, choque e disfunção orgânica. Embora o paciente apresente instabilidade hemodinâmica e plaquetopenia, a dor articular incapacitante e o edema articular proeminente são atípicos na dengue, que cursa predominantemente com mialgia, cefaleia e dor retroorbitária. A dengue grave geralmente se manifesta na fase de defervescência da febre, com sinais de alarme como dor abdominal intensa, vômitos persistentes, sangramento de mucosas e hipotensão postural. O choque na dengue é consequência do extravasamento de plasma, e não da dor articular.

A infecção pelo vírus zika (alternativa C) é geralmente mais branda, com febre baixa ou ausente, rash maculopapular pruriginoso, conjuntivite não purulenta e artralgia leve. A artralgia na zika é menos intensa e incapacitante do que na chikungunya, e o edema articular é menos proeminente. A plaquetopenia não é uma característica marcante da zika. O contexto epidemiológico de surto de arboviroses não é suficiente para diferenciar as três doenças, sendo a intensidade da artralgia o principal discriminador clínico.

A febre reumática aguda (alternativa D) é uma complicação não supurativa de uma infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, que ocorre principalmente em crianças e adolescentes. O quadro clássico inclui poliartrite migratória de grandes articulações, cardite, coreia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos. A artrite na febre reumática é migratória e assimétrica, acometendo grandes articulações, e não há febre alta com plaquetopenia em contexto de surto de arbovirose. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios de Jones, e não se encaixa no quadro apresentado.

A leptospirose aguda (alternativa E) é uma zoonose causada pela bactéria Leptospira interrogans, transmitida pelo contato com água ou solo contaminados pela urina de ratos. O quadro clássico é de febre alta, mialgia intensa (principalmente em panturrilhas), cefaleia, sufusão conjuntival e, em casos graves, icterícia, insuficiência renal e hemorragia pulmonar. A artralgia não é o sintoma predominante, e o edema articular é incomum. O contexto epidemiológico de área urbana com surto de arboviroses não é típico da leptospirose, que está associada a enchentes e contato com água contaminada.

A chave para a resolução desta questão está na intensidade e no padrão da artralgia. A dor articular incapacitante, com limitação funcional grave e edema articular, é o sintoma que define a chikungunya e a distingue das demais arboviroses e de outras doenças febris. A banca explora exatamente essa distinção, oferecendo alternativas que compartilham alguns sintomas, mas que não apresentam o conjunto completo do quadro clínico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dengue grave com disfunção é uma complicação da dengue, caracterizada por extravasamento plasmático, hemorragias graves e choque. Embora o paciente apresente instabilidade hemodinâmica e plaquetopenia, a dor articular incapacitante e o edema articular proeminente são atípicos na dengue, que cursa predominantemente com mialgia, cefaleia e dor retroorbitária. A dengue grave geralmente se manifesta na fase de defervescência, com sinais de alarme como dor abdominal intensa, vômitos persistentes e sangramento de mucosas. O choque na dengue é consequência do extravasamento de plasma, e não da dor articular.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A infecção aguda pelo vírus chikungunya é o diagnóstico mais provável. O quadro clínico de febre alta, dor articular incapacitante com limitação funcional grave, edema articular e plaquetopenia é a apresentação clássica da chikungunya. A artralgia intensa e debilitante, frequentemente simétrica, acometendo mãos, punhos e tornozelos, é o sintoma mais característico e distintivo dessa arbovirose. O contexto epidemiológico de surto de arboviroses em área urbana reforça a hipótese. O diagnóstico é clínico-epidemiológico, e a confirmação laboratorial pode ser feita por sorologia (IgM) ou RT-PCR.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A infecção pelo vírus zika geralmente apresenta quadro mais brando, com febre baixa ou ausente, rash maculopapular pruriginoso, conjuntivite não purulenta e artralgia leve. A artralgia na zika é menos intensa e incapacitante do que na chikungunya, e o edema articular é menos proeminente. A plaquetopenia não é uma característica marcante da zika. O quadro de dor articular incapacitante com limitação funcional grave é muito mais sugestivo de chikungunya.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A febre reumática aguda é uma complicação não supurativa de infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, que ocorre principalmente em crianças e adolescentes. O quadro clássico inclui poliartrite migratória de grandes articulações, cardite, coreia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos. A artrite na febre reumática é migratória e assimétrica, acometendo grandes articulações, e não há febre alta com plaquetopenia em contexto de surto de arbovirose. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios de Jones, e não se encaixa no quadro apresentado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A leptospirose aguda é uma zoonose transmitida pelo contato com água ou solo contaminados pela urina de ratos. O quadro clássico é de febre alta, mialgia intensa (principalmente em panturrilhas), cefaleia, sufusão conjuntival e, em casos graves, icterícia, insuficiência renal e hemorragia pulmonar. A artralgia não é o sintoma predominante, e o edema articular é incomum. O contexto epidemiológico de área urbana com surto de arboviroses não é típico da leptospirose, que está associada a enchentes e contato com água contaminada.

Gabarito: letra B