Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Neurotoxoplasmose em paciente com HIV/AIDS

Gabarito: letra B. O quadro clínico — cefaleia progressiva, febre, confusão mental e déficit motor focal (hemiparesia) em paciente com HIV em imunossupressão avançada (TARV interrompida) — associado à ressonância magnética mostrando lesões cerebrais múltiplas com efeito de massa e realce em anel, é o padrão clássico da neurotoxoplasmose, a principal causa de lesão focal do SNC em pacientes com AIDS. O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico, e a resposta terapêutica ao tratamento empírico com sulfadiazina e pirimetamina confirma a hipótese.

A neurotoxoplasmose é uma infecção oportunista causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, que permanece latente em indivíduos imunocompetentes e reativa quando a imunidade celular está gravemente comprometida, tipicamente com contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 100 células/mm³. No paciente com HIV, a interrupção da TARV por três anos leva à progressão da imunodeficiência, permitindo a reativação do parasita no sistema nervoso central. A apresentação clínica é subaguda, com cefaleia, febre, déficits neurológicos focais (hemiparesia, afasia, ataxia) e, em casos avançados, rebaixamento do nível de consciência e convulsões. A ausência de rigidez de nuca, como no caso, é um achado comum, pois o processo é predominantemente parenquimatoso e não meníngeo.

Na ressonância magnética, o padrão típico é de múltiplas lesões esféricas, localizadas preferencialmente nos núcleos da base e na junção corticomedular, com edema perilesional e realce anelar após contraste — o chamado sinal do "anel" ou "alvo". Esse aspecto radiológico, embora sugestivo, não é patognomônico, pois o linfoma primário do SNC pode apresentar imagem semelhante. A distinção entre essas duas entidades é um desafio clínico frequente, e a resposta ao tratamento empírico para toxoplasmose em 10 a 14 dias é o critério que define o diagnóstico: melhora clínica e radiológica confirma a neurotoxoplasmose; ausência de resposta levanta a suspeita de linfoma ou outra etiologia.

A tabela abaixo resume as principais características das lesões focais do SNC em pacientes com HIV, comparando a neurotoxoplasmose com seus principais diagnósticos diferenciais:

A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), causada pelo vírus JC, é outra importante complicação neurológica do HIV, mas apresenta características distintas: evolução mais lenta (semanas a meses), ausência de febre e de efeito de massa, e lesões na substância branca que não captam contraste. A neurotuberculose, por sua vez, manifesta-se com meningoencefalite de base, hidrocefalia e tuberculomas, com sinais meníngeos mais exuberantes. A neurossífilis pode causar diversas síndromes neurológicas, mas raramente produz lesões focais com efeito de massa como as da toxoplasmose. A neurocisticercose, embora cause lesões císticas com realce, não é uma infecção oportunista relacionada ao HIV e teria epidemiologia diferente.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de todas as alternativas serem causas possíveis de lesão cerebral em pacientes imunocomprometidos, a neurotoxoplasmose é a mais frequente e a que melhor se encaixa no quadro clínico-radiológico apresentado. O paciente tem HIV com imunossupressão avançada (TARV interrompida), sintomas sistêmicos (febre) e déficit focal, com lesões múltiplas com realce em anel na RM — o conjunto aponta fortemente para toxoplasmose cerebral.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A neurocisticercose é causada pela larva do Taenia solium e não é uma infecção oportunista típica do HIV. Embora possa causar lesões cerebrais com realce e efeito de massa, sua apresentação clássica inclui cistos com escólex visível e calcificações, e a epidemiologia (contato com água/alimentos contaminados) difere do contexto de imunossupressão pelo HIV. A ausência de relação com a contagem de CD4 e a apresentação clínica distinta afastam essa hipótese.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A neurotoxoplasmose é a principal causa de lesão focal do SNC em pacientes com AIDS, especialmente com CD4 < 100 células/mm³. O quadro clínico de cefaleia progressiva, febre, confusão mental e hemiparesia, associado a lesões múltiplas com realce em anel na RM, é o padrão clássico. O diagnóstico é clínico-radiológico, e a resposta ao tratamento empírico com sulfadiazina e pirimetamina confirma a hipótese.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) é causada pelo vírus JC e apresenta evolução mais lenta (semanas a meses), sem febre e sem efeito de massa. As lesões são na substância branca, não captam contraste e não apresentam realce em anel. O quadro clínico é de déficits neurológicos progressivos, mas sem sintomas sistêmicos como febre, o que difere do caso apresentado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A neurotuberculose manifesta-se tipicamente como meningoencefalite de base, com sinais meníngeos exuberantes, hidrocefalia e tuberculomas. O paciente não apresenta rigidez de nuca, e as lesões na RM seriam mais sugestivas de realce meníngeo basal do que de lesões parenquimatosas múltiplas com anel. Embora seja uma possibilidade em pacientes com HIV, o padrão clínico-radiológico é diferente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A neurossífilis pode causar diversas síndromes neurológicas, como meningite, gomas e demência, mas raramente produz lesões focais múltiplas com efeito de massa e realce em anel como as da toxoplasmose. A apresentação clássica inclui alterações pupilares, tabes dorsalis e comprometimento cognitivo, que não estão presentes no caso. A epidemiologia e o padrão de imagem não são compatíveis.

Gabarito: letra B — neurotoxoplasmose, a principal causa de lesão focal do SNC em pacientes com AIDS, com quadro clínico-radiológico clássico e resposta ao tratamento empírico.