Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hemorragia digestiva alta varicosa em cirrótico: manejo inicial

Gabarito: letra C. Em paciente cirrótico com hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa ativa e instabilidade hemodinâmica, o manejo inicial combina ressuscitação volêmica cautelosa, vasoconstritor esplâncnico (terlipressina ou octreotida), antibioticoprofilaxia (ceftriaxona), IBP endovenoso e endoscopia para ligadura elástica em até 12 horas, com balão ou TIPS como resgate se refratário — exatamente o que a alternativa C descreve. A conduta segue as diretrizes de consenso (Baveno) e as recomendações de sociedades de gastroenterologia, que priorizam a estabilização clínica antes e durante o procedimento endoscópico.

A hemorragia digestiva alta varicosa é a complicação mais temida da hipertensão portal no cirrótico, responsável por 60–70% dos episódios de sangramento nesses pacientes. O quadro clínico do enunciado — hematêmese volumosa, melena, confusão, hipotensão e taquicardia — configura choque hemorrágico (Classe III–IV pela tabela de avaliação hemodinâmica), com perda volêmica estimada acima de 30–40%. O primeiro passo, portanto, é a ressuscitação volêmica, mas com um cuidado especial: reposições vigorosas e agressivas elevam a pressão portal e aumentam o risco de ressangramento. O alvo é manter a pressão arterial sistólica em torno de 100 mmHg, sem buscar normotensão plena, e a hemoglobina em torno de 7–8 g/dL (em cirróticos, o alvo pode ser um pouco maior, 8–9 g/dL, conforme comorbidades).

A farmacoterapia vasoativa é o pilar do tratamento inicial, devendo ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente antes da endoscopia. Os vasoconstritores esplâncnicos — terlipressina (análogo da vasopressina) ou octreotida (análogo da somatostatina) — reduzem o fluxo sanguíneo portal e a pressão nas varizes, diminuindo o sangramento ativo e facilitando o tratamento endoscópico. A antibioticoprofilaxia é obrigatória em todo cirrótico com HDA, pois a translocação bacteriana e a infecção são fatores precipitantes de ressangramento e de falência de órgãos; a ceftriaxona é o antibiótico de escolha, especialmente em pacientes com doença hepática avançada (Child-Pugh C). O IBP endovenoso é utilizado para reduzir o risco de ressangramento por úlcera péptica, que pode coexistir, embora não trate diretamente a variz.

A endoscopia digestiva alta deve ser realizada após a estabilização inicial, em até 12 horas (ou até 24 horas, conforme o contexto), com ligadura elástica das varizes esofágicas como tratamento endoscópico de escolha. Em sangramento refratário, medidas de resgate como o balão de Sengstaken-Blakemore (tamponamento temporário) ou o TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) são indicadas. A alternativa C sintetiza corretamente essa sequência de cuidados, sendo a conduta mais completa e alinhada às diretrizes atuais.

A pegadinha central desta questão é a tentação de priorizar a endoscopia imediata (alternativa A) ou de fazer reposição volêmica agressiva até normotensão (alternativa E), ambas condutas que aumentam o risco de ressangramento. A alternativa B erra ao usar IBP oral (deve ser EV) e ao transfundir plaquetas profilaticamente sem critério (a contagem de 62.000/mm³ está acima do limiar de 50.000/mm³ para transfusão). A alternativa D é completamente inadequada, pois vitamina K e vitamina D não têm papel no manejo agudo da HDA varicosa. Guarde a sequência: ressuscitação cautelosa → vasoconstritor + antibiótico + IBP EV → endoscopia em até 12h → resgate (balão/TIPS) se refratário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Encaminhar para endoscopia imediata antes de qualquer terapia farmacológica é um erro grave. A endoscopia em paciente instável, sem estabilização hemodinâmica e sem vasoconstritor, aumenta o risco de complicações (aspiração, hipotensão durante o procedimento) e de ressangramento. A sequência correta é: estabilizar o paciente, iniciar vasoconstritor esplâncnico e antibioticoprofilaxia, e então realizar a endoscopia em até 12 horas. A endoscopia é o exame de escolha para diagnóstico e tratamento, mas não deve preceder a otimização clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta alternativa apresenta múltiplos erros. O IBP deve ser administrado por via endovenosa, não oral, em contexto de HDA aguda. A transfusão de plaquetas profilática não é indicada com contagem de 62.000/mm³, pois o limiar para transfusão em sangramento ativo é geralmente < 50.000/mm³. A albumina endovenosa não é parte do manejo inicial da HDA varicosa (embora possa ser usada em outras complicações da cirrose, como paracentese de grande volume). A alternativa ignora os pilares do tratamento: vasoconstritor, antibiótico e endoscopia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta completa e correta. Iniciar vasoconstritor esplâncnico (terlipressina ou octreotida) reduz a pressão portal e o sangramento. A antibioticoprofilaxia com ceftriaxona previne infecções bacterianas, que são fatores de mau prognóstico. O IBP EV protege contra úlcera péptica associada. A endoscopia para ligadura elástica deve ser preparada e realizada em até 12 horas, após estabilização. Se o sangramento for refratário, balão ou TIPS são opções de resgate. A alternativa espelha fielmente as diretrizes de manejo da HDA varicosa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Vitamina K e vitamina D endovenosas profilaticamente não têm papel no manejo agudo da HDA varicosa. A vitamina K pode ser considerada em pacientes com coagulopatia por deficiência de vitamina K (ex.: colestase, uso de antibióticos), mas não é tratamento de primeira linha para sangramento varicoso agudo. A vitamina D não tem indicação alguma neste contexto. A alternativa é completamente inadequada e não aborda nenhum dos pilares do tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Reposição rápida de volume até normotensão plena é uma conduta perigosa em HDA varicosa. Reposições volêmicas agressivas elevam a pressão portal e aumentam o risco de ressangramento. O alvo é manter a PAS em torno de 100 mmHg, não a normotensão plena. A ressuscitação deve ser cautelosa, com cristaloides, e a hemoglobina mantida em torno de 7–8 g/dL. A alternativa ignora o princípio fundamental de evitar o aumento da pressão portal durante a ressuscitação.

Gabarito: letra C