Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Sepse e Choque Séptico: Ressuscitação Hemodinâmica e Controle de Foco

Gabarito: letra C. O paciente apresenta choque séptico (sepse com hipotensão refratária à reposição volêmica inicial e lactato elevado), e o próximo passo prioritário é iniciar vasopressor (noradrenalina) titulado para PAM ≥ 65 mmHg, administrar antibiótico de amplo espectro em até 1 hora e buscar controle do foco infeccioso — conduta alinhada às diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse (Surviving Sepsis Campaign). As demais alternativas propõem estratégias inadequadas ou não prioritárias nesse cenário.

O choque séptico é uma condição de emergência médica caracterizada por disfunção orgânica grave secundária a uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, associada a anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas suficientes para aumentar substancialmente a mortalidade. Clinicamente, manifesta-se por hipotensão persistente que não responde à reposição volêmica adequada, exigindo vasopressores para manter pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg, e por hiperlactatemia (> 2 mmol/L), refletindo hipoperfusão tecidual. No caso apresentado, o paciente idoso, diabético e com doença renal crônica, chega com sinais de má perfusão (TEC 5 s, pele fria, PA 82×48 mmHg, FC 122 bpm, lactato 4,8 mmol/L) e febre, sugerindo foco infeccioso intra-abdominal (dor abdominal + vômitos). Após a administração de 30 mL/kg de cristaloide (1,8 L), a PAM permanece < 65 mmHg, configurando choque séptico refratário a volume — momento em que a prioridade é a instituição de vasopressor e a rápida antibioticoterapia.

A fisiopatologia do choque séptico envolve vasodilatação periférica maciça, aumento da permeabilidade capilar e hipovolemia relativa, levando à hipoperfusão tecidual e à disfunção orgânica. A reposição volêmica inicial com cristaloides (30 mL/kg) é o primeiro passo, mas, quando a hipotensão persiste, o uso de vasopressores torna-se essencial para restaurar a perfusão dos órgãos vitais. A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha, por sua ação alfa-adrenérgica predominante, que promove vasoconstrição e eleva a PAM sem aumentar significativamente a frequência cardíaca. A dobutamina, por sua vez, é um inotrópico utilizado em casos de disfunção miocárdica associada, mas não é a primeira escolha no choque séptico hipotenso. A fenilefrina, agonista alfa puro, pode ser considerada em situações específicas (ex.: taquiarritmias), mas não é a primeira linha. O corticoide sistêmico é reservado para pacientes com choque refratário a vasopressores e reposição volêmica adequada, não sendo a primeira intervenção.

A antibioticoterapia precoce é um dos pilares do tratamento da sepse e do choque séptico. As diretrizes recomendam a administração de antibióticos de amplo espectro dentro da primeira hora após o reconhecimento do quadro, idealmente após a coleta de culturas, mas sem atraso significativo. No paciente com provável foco intra-abdominal (peritonite, abscesso, colecistite, etc.), a cobertura deve incluir agentes eficazes contra gram-negativos, gram-positivos e anaeróbios. Além disso, o controle do foco infeccioso — drenagem de abscessos, remoção de cateteres infectados, desbridamento cirúrgico — é fundamental e deve ser realizado o mais precocemente possível, pois a falha nesse controle está associada a pior prognóstico.

A radiografia de abdome no leito, mencionada no enunciado, pode auxiliar na identificação de sinais de obstrução intestinal, perfuração de víscera oca (pneumoperitônio) ou cálculos radiopacos, mas não substitui a tomografia computadorizada em casos de dúvida diagnóstica. No entanto, a conduta imediata não depende exclusivamente do resultado da radiografia: a estabilização hemodinâmica e o início da antibioticoterapia são urgentes e não devem ser adiados para a realização de exames complementares.

A distinção crucial neste caso é entre choque séptico refratário a volume (que exige vasopressor) e choque hipovolêmico (que pode necessitar de mais volume). O paciente já recebeu 30 mL/kg de cristaloide e permanece hipotenso, indicando que a reposição volêmica adicional isolada não é a conduta prioritária — o vasopressor deve ser iniciado. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar em "aumentar volume" ou "usar droga inotrópica", mas a diretriz é clara quanto à sequência: volume → vasopressor → (se necessário) inotrópico e/ou corticoide.

Guarde a sequência da ressuscitação no choque séptico: volume (30 mL/kg) → vasopressor (noradrenalina) → inotrópico (se disfunção miocárdica) → corticoide (se refratário). É essa ordem que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar o volume de cristaloide para 60 mL/kg antes do vasopressor é uma conduta inadequada. Embora a reposição volêmica inicial seja importante, o paciente já recebeu 30 mL/kg e permanece hipotenso, caracterizando choque séptico refratário a volume. A administração adicional de grandes volumes pode levar a sobrecarga hídrica, edema pulmonar e piora do prognóstico, especialmente em paciente idoso com doença renal crônica. A diretriz atual recomenda que, após a reposição inicial, o vasopressor seja iniciado se a PAM permanecer < 65 mmHg, e não que se continue expandindo volume indefinidamente. O erro aqui é priorizar volume em detrimento do vasopressor, quando a hipotensão já é refratária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Administrar dobutamina como primeira droga vasoativa é incorreto. A dobutamina é um inotrópico (agonista beta-1 adrenérgico) que aumenta a contratilidade cardíaca e o débito cardíaco, mas tem efeito vasodilatador, podendo piorar a hipotensão. No choque séptico, a primeira droga vasoativa deve ser um vasopressor (noradrenalina) para elevar a PAM e restaurar a perfusão. A dobutamina é reservada para pacientes com disfunção miocárdica documentada (ex.: baixo débito cardíaco, sinais de congestão) ou choque refratário a vasopressores, não sendo a primeira escolha. A banca explora a confusão entre vasopressor e inotrópico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta e alinhada às diretrizes da Surviving Sepsis Campaign. O paciente apresenta choque séptico (sepse + hipotensão refratária a volume + lactato elevado) e, após a reposição volêmica inicial, a PAM permanece < 65 mmHg. O próximo passo é iniciar noradrenalina titulada para PAM ≥ 65 mmHg, administrar antibiótico de amplo espectro em até 1 hora e direcionar o controle do foco infeccioso (provável foco intra-abdominal). A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha, a antibioticoterapia precoce é um pilar do tratamento e o controle do foco é essencial para a resolução do quadro. A alternativa sintetiza os três pilares da conduta imediata no choque séptico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Administrar fenilefrina para evitar taquicardia é inadequado. A fenilefrina é um agonista alfa-1 adrenérgico puro, que causa vasoconstrição sem efeito inotrópico ou cronotrópico significativo. Embora possa ser usada em situações específicas (ex.: taquiarritmias que contraindicam noradrenalina), não é a primeira escolha no choque séptico. A noradrenalina é preferida por sua ação alfa e beta-1, que melhora a perfusão sem aumentar excessivamente a frequência cardíaca. Além disso, a alternativa não menciona a antibioticoterapia nem o controle do foco, que são componentes essenciais da conduta. O erro aqui é escolher uma droga de segunda linha e omitir os outros pilares do tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Administrar corticoide sistêmico antes do vasopressor é incorreto. Os corticosteroides (ex.: hidrocortisona) são recomendados no choque séptico refratário, ou seja, quando a hipotensão persiste apesar da reposição volêmica adequada e do uso de vasopressores em doses adequadas. Não é a primeira intervenção. A sequência correta é: volume → vasopressor → (se refratário) corticoide. Iniciar corticoide antes do vasopressor atrasa a correção da hipotensão e não é respaldado pelas diretrizes. A banca explora a confusão sobre o momento adequado do uso de corticoide no choque séptico.

Gabarito: letra C