Residência Médica - Pré-Requisito em Pediatria ou Oncologia Clínica ou Hematologia e Hemoterapia
Paciente multípara de 44 anos de idade necessita de histerectomia total abdominal por sangramento uterino anormal. Não há história de sangramento de partos ou cirurgias anteriores. Em sua consulta pré-operatória com a equipe de ginecologia, sua hemoglobina é de 8,7 g/dL com baixos níveis de ferritina e vitamina B12.Considera-se aplicar os princípios do gerenciamento de sangue do paciente.Em relação a “patient blood management”, é correto afirmar:
Aa anemia iatrogênica pode ser limitada evitando coletas de sangue desnecessárias. No ambiente de UTI, foi demonstrado que as coletas de sangue de rotina resultam na perda do equivalente a 3 a 4 unidades de hemácias por semana.
Bo uso de doação de sangue autólogo pré-operatória é amplamente encorajado, pois 50% das unidades autólogas nunca são efetivamente transfundidas e não postergam o ato operatório.
Co uso do próprio sangue do paciente para minimizar a necessidade ou evitar totalmente a transfusão alogênica pode ser realizado por meio de hemodiluição normovolêmica aguda (ANH) e recuperação de hemácias ou autotransfusão perioperatória.
Dao usar técnicas de “cell saver”, devem ser tomadas precauções para evitar riscos potenciais, como incompatibilidade transfusional ou reativação de CMV.
E“cell saver” também pode ser útil em pacientes para os quais é difícil encontrar sangue compatível por causa de múltiplos anticorpos eritrocitários, em pacientes com sepse, malignidade ou hemoglobinopatias.
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GabaritoC — o uso do próprio sangue do paciente para minimizar a necessidade ou evitar totalmente a transfusão alogênica pode ser realizado por meio de hemodiluição normovolêmica aguda (ANH) e recuperação de hemácias ou autotransfusão perioperatória.
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Patient Blood Management (PBM) e técnicas de autotransfusão
Gabarito: letra C. O Patient Blood Management (PBM) é uma abordagem multidisciplinar baseada em evidências que visa otimizar o manejo do sangue do paciente, reduzindo a necessidade de transfusão alogênica. A alternativa C está correta ao afirmar que o uso do próprio sangue do paciente pode ser realizado por meio de hemodiluição normovolêmica aguda (ANH) e recuperação de hemácias (cell saver), ambas técnicas de autotransfusão que minimizam ou evitam a transfusão de sangue de doadores.
O PBM é um conceito que ganhou força nas últimas décadas como uma estratégia para melhorar os desfechos clínicos e reduzir custos e riscos associados à transfusão alogênica. Ele se baseia em três pilares fundamentais: (1) otimizar a massa eritrocitária (diagnosticar e tratar a anemia pré-operatória, como no caso da paciente com hemoglobina de 8,7 g/dL e deficiência de ferro e vitamina B12); (2) minimizar a perda sanguínea (técnicas cirúrgicas meticulosas, uso de agentes hemostáticos, e estratégias de conservação de sangue); e (3) otimizar a tolerância à anemia (estabelecer limites transfusionais restritivos, como hemoglobina < 7 g/dL em pacientes estáveis).
A hemodiluição normovolêmica aguda (ANH) é uma técnica em que, imediatamente antes da cirurgia, uma quantidade de sangue é coletada do paciente e substituída por soluções cristaloides ou coloides para manter a normovolemia. O sangue coletado, que contém hemácias e fatores de coagulação, é então reinfundido durante ou após a cirurgia, quando a perda sanguínea é maior. Isso reduz a perda de hemácias e fatores de coagulação durante o procedimento, pois o sangue que o paciente perde durante a cirurgia está mais diluído.
A recuperação de hemácias (cell saver) é outra técnica de autotransfusão em que o sangue perdido durante a cirurgia é aspirado, processado em um dispositivo que lava e concentra as hemácias, e então reinfundido no paciente. Essa técnica é particularmente útil em cirurgias com grande perda sanguínea, como cirurgias cardíacas, ortopédicas e, no caso da paciente, histerectomias.
É importante distinguir essas técnicas de autotransfusão da doação autóloga pré-operatória, que envolve a coleta de sangue do paciente semanas antes da cirurgia para ser armazenado e transfundido de volta durante o procedimento. A doação autóloga pré-operatória caiu em desuso em muitos centros devido a custos, logística e ao risco de anemia iatrogênica, sendo menos eficiente que as técnicas de autotransfusão perioperatória.
A banca explora a confusão entre as diferentes técnicas de conservação de sangue e seus riscos e benefícios. A pegadinha está em atribuir características incorretas a cada técnica, como afirmar que a doação autóloga é amplamente encorajada (quando é desencorajada) ou que o cell saver é útil em pacientes com sepse ou malignidade (quando é contraindicado).
Guarde a fronteira entre as técnicas de autotransfusão (ANH e cell saver) e a doação autóloga pré-operatória, e os riscos específicos de cada uma: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.
Técnica
Descrição
Indicação
Contraindicação/Risco
Hemodiluição normovolêmica aguda (ANH)
Coleta de sangue imediatamente antes da cirurgia, com reposição volêmica por cristaloides/coloides; reinfusão durante/após a cirurgia.
Cirurgias com grande perda sanguínea (ex.: histerectomia).
Não citada na questão; risco de anemia aguda se mal indicada.
Recuperação de hemácias (cell saver)
Aspiração do sangue perdido no campo cirúrgico, lavagem e reinfusão das hemácias.
Cirurgias com grande perda; pacientes com múltiplos anticorpos eritrocitários (dificuldade de compatibilidade).
Sepse, malignidade e hemoglobinopatias (risco de reinfundir bactérias, células tumorais ou causar hemólise).
Doação autóloga pré-operatória
Coleta de sangue semanas antes da cirurgia, armazenamento e reinfusão no ato operatório.
Historicamente usada; atualmente desencorajada no PBM.
Custo elevado, logística complexa, anemia iatrogênica, posterga o ato operatório; ~50% das unidades nunca são usadas.
A afirmação sobre a anemia iatrogênica e a perda de sangue por coletas de rotina na UTI está parcialmente correta, mas o número está errado. Estudos mostram que coletas de sangue de rotina em pacientes críticos podem resultar em perda significativa de sangue, mas o valor de 3 a 4 unidades de hemácias por semana é exagerado. A perda média relatada é de cerca de 40-70 mL por dia, o que equivale a aproximadamente 1 unidade de hemácias por semana, não 3-4. A anemia iatrogênica é uma preocupação real, mas o número apresentado é um distrator.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A doação autóloga pré-operatória não é amplamente encorajada na prática atual do PBM. Embora seja verdade que cerca de 50% das unidades autólogas nunca são transfundidas, essa técnica caiu em desuso por vários motivos: custo elevado, logística complexa, risco de anemia iatrogênica (o paciente pode ficar anêmico antes da cirurgia), e o fato de que a transfusão autóloga ainda carrega riscos como contaminação bacteriana e erro de administração. Além disso, a doação autóloga pode postergar o ato operatório, pois é necessário um intervalo de tempo para a recuperação do paciente entre a coleta e a cirurgia. A alternativa inverte a realidade: a doação autóloga é desencorajada, não encorajada.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa descreve corretamente as duas principais técnicas de autotransfusão perioperatória: a hemodiluição normovolêmica aguda (ANH) e a recuperação de hemácias (cell saver). Ambas utilizam o próprio sangue do paciente para minimizar ou evitar a transfusão alogênica. A ANH coleta sangue imediatamente antes da cirurgia e o reinfunde durante ou após o procedimento, enquanto o cell saver recupera o sangue perdido durante a cirurgia, lava e reinfunde. Essas técnicas são pilares do PBM e são amplamente utilizadas em cirurgias com potencial de perda sanguínea significativa, como a histerectomia da paciente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Ao usar técnicas de cell saver, os riscos potenciais não incluem incompatibilidade transfusional ou reativação de CMV. O cell saver processa o sangue do próprio paciente, portanto não há risco de incompatibilidade ABO/Rh, pois o sangue é autólogo. O risco de reativação de CMV também não se aplica, pois o sangue é do próprio paciente. Os riscos reais do cell saver incluem: contaminação bacteriana, embolia gasosa, coagulopatia (se grandes volumes forem processados), e a possibilidade de reinfundir células tumorais ou contaminantes (em casos de malignidade ou sepse, que são contraindicações relativas). A alternativa troca os riscos reais por riscos que não se aplicam à técnica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O cell saver não é útil em pacientes com sepse, malignidade ou hemoglobinopatias; na verdade, essas são contraindicações relativas ao uso da técnica. Em pacientes com sepse, há risco de reinfundir bactérias e endotoxinas, agravando a infecção. Em pacientes com malignidade, há risco de reinfundir células tumorais, potencialmente disseminando o câncer. Em pacientes com hemoglobinopatias (como doença falciforme), o processamento do sangue pode causar hemólise e agravar a crise. O cell saver é útil em pacientes com múltiplos anticorpos eritrocitários (dificuldade de encontrar sangue compatível), mas não nos casos citados. A alternativa inverte a indicação da técnica.