Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Reação transfusional hemolítica aguda (RHA)

Gabarito: letra E. O quadro descrito — dor no local da infusão, dispneia, febre, calafrios, lombalgia, urina vermelha e hemoglobina livre no plasma — é a apresentação clássica da reação transfusional hemolítica aguda (RHA), causada pela transfusão de hemácias incompatíveis (em geral, erro ABO) que leva à hemólise intravascular. O diagnóstico é eminentemente clínico e a conduta imediata é suspender a transfusão e iniciar hidratação agressiva para prevenir injúria renal aguda e coagulação intravascular disseminada.

A reação transfusional hemolítica aguda é uma emergência médica que ocorre durante ou até 24 horas após a transfusão, mas usualmente nos primeiros minutos. A fisiopatologia envolve a destruição intravascular das hemácias transfundidas por anticorpos do receptor, sendo a incompatibilidade ABO a causa mais comum. A hemólise libera hemoglobina livre no plasma, que se liga à haptoglobina; quando essa capacidade de ligação é excedida, a hemoglobina livre é filtrada pelos glomérulos, causando hemoglobinúria (urina vermelha ou rósea) e podendo precipitar nos túbulos renais, levando à injúria renal aguda. Além disso, a liberação de citocinas e a ativação do complemento podem desencadear febre, calafrios, dor lombar (por isquemia renal ou espasmo), dor no local da infusão, dispneia e hipotensão. A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma complicação grave, resultante da ativação maciça da cascata de coagulação.

O diagnóstico diferencial das reações transfusionais agudas é crucial, pois muitas compartilham sintomas como febre e dispneia. A presença de hemoglobina livre no plasma e urina vermelha é o achado que praticamente confirma a hemólise intravascular, distinguindo a RHA das demais reações. A conduta imediata é interromper a transfusão, manter acesso venoso, checar a identificação do paciente e do hemocomponente, e iniciar hidratação agressiva com solução fisiológica para manter débito urinário de 100 a 200 mL/h. O serviço de transfusão deve ser comunicado imediatamente para rechecagem do processo e prevenção de novos erros.

A banca explora a confusão entre as reações transfusionais agudas, que apresentam sintomas sobrepostos. A chave para diferenciá-las está nos achados específicos: a RHA cursa com hemólise intravascular (hemoglobina livre, hemoglobinúria), a TRALI com hipoxemia e infiltrado pulmonar bilateral, a TACO com hipertensão e congestão, a contaminação bacteriana com febre alta e choque, e a DECH-T com sintomas mais tardios e envolvimento de pele, fígado e trato gastrointestinal. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sobrecarga circulatória relacionada à transfusão (TACO) se manifesta com desconforto respiratório, hipertensão e sinais de congestão pulmonar (dispneia, taquipneia, hipoxemia), tipicamente nas primeiras 6 horas após a transfusão. No entanto, não causa hemólise intravascular, hemoglobina livre no plasma ou urina vermelha. O paciente do caso tem dor lombar e urina vermelha, que são sinais de hemólise, não de sobrecarga de volume.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença enxerto-hospedeiro transfusional (DECH-T) é uma reação rara e tardia, que ocorre dias a semanas após a transfusão, quando linfócitos T do doador atacam os tecidos do receptor. Manifesta-se com febre, rash cutâneo, diarreia e disfunção hepática, mas não causa hemólise intravascular aguda nem hemoglobinúria. O quadro do paciente é agudo, iniciado logo após a transfusão, o que não se encaixa na DECH-T.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI) é caracterizada por desconforto respiratório agudo, hipoxemia e infiltrado pulmonar bilateral na radiografia de tórax, sem evidência de sobrecarga de volume. Embora o paciente apresente dispneia, a presença de dor lombar, urina vermelha e hemoglobina livre no plasma aponta para hemólise intravascular, que não faz parte da TRALI. A TRALI não causa hemoglobinúria.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A contaminação bacteriana do hemocomponente pode causar febre, calafrios, hipotensão e choque, mas não é caracterizada por hemólise intravascular com hemoglobina livre no plasma e urina vermelha. A contaminação bacteriana geralmente se manifesta com febre alta e instabilidade hemodinâmica, podendo evoluir para sepse. A presença de dor lombar e hemoglobinúria é mais sugestiva de RHA.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A reação transfusional hemolítica aguda (RHA) é a causa mais provável. O paciente apresenta os sinais clássicos: dor no local da infusão, dispneia, febre, calafrios, lombalgia, urina vermelha (hemoglobinúria) e hemoglobina livre no plasma. Esses achados são decorrentes da hemólise intravascular de hemácias incompatíveis, geralmente por erro ABO. A conduta imediata é suspender a transfusão, hidratar agressivamente e comunicar o banco de sangue.

A RHA é uma emergência médica que requer intervenção imediata. A hidratação venosa com solução fisiológica visa manter débito urinário de 100 a 200 mL/h para minimizar o risco de injúria renal aguda e CIVD. O serviço de transfusão deve ser comunicado de imediato para rechecagem do processo e prevenção de novos erros.

Gabarito: letra E