Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025
Medicina›Ginecologia e Obstetrícia
Código
vu110283
Banca
VUNESP
Órgão
SES - SP
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Pré-Requisito em Pediatria ou Oncologia Clínica ou Hematologia e Hemoterapia
Paciente, 62 anos, sexo feminino, tabagista, apresenta história de aumento do volume abdominal há um mês, desconforto abdominal, empachamento e obstipação. Ao exame físico está acianótica, anictérica, descorada ++/+++, eupneica, afebril, emagrecida, com ascite volumosa, massa palpável que ocupa o andar inferior do abdome e edema de membros inferiores. A asculta pulmonar está presente à direita, mas abolida nos dois terços inferiores do HTE. Exames de laboratório revelam Hb: 8,5 mg/dL, C: 1,5 mg/dL, CA125: 2.500 U/mL, CEA: 10 mcg/L. RX de tórax mostra derrame pleural volumoso em hemitórax esquerdo, e tomografia computadorizada de abdome total revela massa pélvica com provável origem anexial à esquerda, ascite volumosa, além de espessamento peritoneal importante.Assinale a alternativa que apresenta a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta para o diagnóstico.
ACâncer de estômago; endoscopia digestiva alta.
BCâncer de cólon; colonoscopia.
CCâncer de reto; retossigmoidoscopia.
DCâncer de endométrio; histeroscopia.
ECâncer de ovário/tuba uterina; biópsia da lesão dirigida por imagem.
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GabaritoE — Câncer de ovário/tuba uterina; biópsia da lesão dirigida por imagem.
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Câncer de Ovário: Síndrome de Meigs e Diagnóstico
Gabarito: letra E. A apresentação clínica — mulher idosa, tabagista, com massa pélvica anexial à esquerda, ascite volumosa, derrame pleural à esquerda, CA-125 muito elevado (2.500 U/mL) e espessamento peritoneal — é clássica de câncer de ovário/tuba uterina (provavelmente carcinoma seroso de alto grau), e a conduta diagnóstica é a biópsia da lesão dirigida por imagem (ou por cirurgia), não uma endoscopia digestiva. O CA-125 é o marcador tumoral de escolha para neoplasias epiteliais de ovário, e o padrão de derrame pleural à esquerda com ascite e massa pélvica é altamente sugestivo de carcinomatose peritoneal de origem ovariana. O câncer de ovário é a neoplasia ginecológica mais letal, em grande parte porque o diagnóstico costuma ser tardio: os sintomas são inespecíficos (aumento do volume abdominal, empachamento, obstipação, desconforto) e frequentemente atribuídos a outras causas. A tríade clássica que deve acender o alerta é massa pélvica/anexial + ascite + CA-125 elevado. No caso descrito, todos os elementos estão presentes: massa pélvica com provável origem anexial à esquerda na tomografia, ascite volumosa e CA-125 de 2.500 U/mL (valor de referência usualmente < 35 U/mL). O derrame pleural à esquerda, em especial, é um achado que reforça a hipótese — trata-se da Síndrome de Meigs, caracterizada pela tríade tumor ovariano benigno (fibroma), ascite e derrame pleural (tipicamente à direita, mas pode ser bilateral ou à esquerda). Embora a síndrome clássica seja descrita com tumor benigno, o mecanismo fisiopatológico — irritação peritoneal pelo líquido ascítico que migra para a cavidade pleural através de linfáticos diafragmáticos ou por defeitos anatômicos — também ocorre em neoplasias ovarianas malignas, que cursam com derrame pleural, frequentemente à direita, mas podendo ser à esquerda como no caso. O espessamento peritoneal importante visto na tomografia é um sinal de carcinomatose peritoneal, ou seja, implantes tumorais na superfície do peritônio, o que indica doença avançada (estádio III ou IV). A biópsia da lesão dirigida por imagem (geralmente por agulha fina guiada por ultrassom ou tomografia) é o método para confirmar o diagnóstico histológico e definir o tipo tumoral, essencial para planejar o tratamento (quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia citorredutora, ou cirurgia primária). A paracentese com análise citológica do líquido ascítico também pode ser útil, mas a biópsia da massa é o padrão para diagnóstico definitivo. A distinção crucial que separa as alternativas é a origem da neoplasia: as opções A, B e C apontam para tumores do trato gastrointestinal (estômago, cólon, reto), que também podem causar ascite e massa abdominal, mas o CA-125 extremamente elevado e a massa anexial à esquerda direcionam fortemente para origem ginecológica. O CEA (10 mcg/L) está discretamente elevado, mas é inespecífico e pode estar aumentado em diversos tumores, inclusive no câncer de ovário. A alternativa D (câncer de endométrio) é menos provável porque o sangramento vaginal anormal é o sintoma cardinal, ausente no caso. A chave é reconhecer que, diante de massa pélvica anexial + ascite + CA-125 muito elevado, a hipótese mais provável é câncer de ovário/tuba, e a conduta diagnóstica é a biópsia da lesão.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os marcadores tumorais e a apresentação clínica. O CA-125 elevado é o dado que praticamente fecha o diagnóstico de origem ovariana — mas o candidato pode se deixar levar pelo CEA discretamente elevado e pela obstipação, escolhendo uma das alternativas de câncer gastrointestinal. Lembre-se: o CA-125 é o marcador de neoplasia epitelial de ovário, e valores acima de 2.000 U/mL são vistos em doença avançada. O derrame pleural à esquerda, embora atípico (o clássico é à direita), não afasta a hipótese — na verdade, reforça a Síndrome de Meigs, que pode ocorrer com tumores malignos também.
Câncer de ovário/tuba: Quadro clínico (Massa pélvica anexial, Ascite volumosa, CA-125 muito elevado, Derrame pleural (Síndrome de Meigs), Espessamento peritoneal (carcinomatose)); Diagnóstico (Biópsia dirigida por imagem, Paracentese (citologia)); Distinção (CA-125 → origem ginecológica, CEA → inespecífico (não afasta ovário))
Alternativa A — ❌ Incorreta
O câncer de estômago pode causar ascite e emagrecimento, mas o CA-125 não é o marcador tumoral característico (o marcador seria o CEA, e mesmo assim com menor especificidade). A massa pélvica anexial à esquerda e o CA-125 de 2.500 U/mL apontam para origem ginecológica, não gástrica. A endoscopia digestiva alta seria indicada se houvesse suspeita de neoplasia gástrica, o que não é o caso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O câncer de cólon pode causar obstipação e massa abdominal, mas o CA-125 não é o marcador de escolha (seria o CEA, que está apenas discretamente elevado). A massa anexial à esquerda e a ascite volumosa com CA-125 muito alto são muito mais sugestivos de neoplasia ovariana. A colonoscopia seria indicada para investigar o cólon, mas não é a conduta diagnóstica diante do quadro apresentado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O câncer de reto pode causar obstipação, mas não explica a massa pélvica anexial à esquerda nem o CA-125 extremamente elevado. A retossigmoidoscopia é um exame para avaliar o reto e o sigmoide, não a região anexial. A hipótese de origem ovariana é muito mais forte.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O câncer de endométrio tem como sintoma cardinal o sangramento vaginal anormal (ausente no caso). O CA-125 pode estar elevado em estádios avançados, mas a massa anexial à esquerda e o padrão de ascite + derrame pleural são mais típicos de neoplasia ovariana. A histeroscopia é o exame para avaliar a cavidade endometrial, não a região anexial.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A massa pélvica com provável origem anexial à esquerda, a ascite volumosa, o CA-125 de 2.500 U/mL e o espessamento peritoneal são altamente sugestivos de câncer de ovário/tuba uterina (provavelmente carcinoma seroso de alto grau, o tipo mais comum). O derrame pleural à esquerda pode ser explicado pela Síndrome de Meigs ou pela carcinomatose pleural. A conduta diagnóstica é a biópsia da lesão dirigida por imagem (ou por cirurgia), que permite a confirmação histológica e o planejamento terapêutico. Gabarito: letra E