Residência Médica - Pré-Requisito em Pediatria ou Oncologia Clínica ou Hematologia e Hemoterapia
Paciente, 67 anos, sexo feminino, tem o diagnóstico de câncer de mama há 10 anos. Atualmente, apresenta metástases pulmonares e ósseas. Está em uso de hormonioterapia, inibidor de ciclina e inibidor de RANK-L. Refere dor de forte intensidade, há três dias, em região cervical/dorsal, com irradiação para membro superior direito. Refere parestesias e perda de força nesse membro. Está fazendo uso de dipirona quando a dor fica insuportável, com melhora parcial.Nesse caso, a conduta mais apropriada é:
Aanalgesia e encaminhamento para o ambulatório da oncologia.
Bbloqueio neuronal e RX de coluna cervical e torácica.
Ctomografia computadorizada de coluna e avaliação ortopédica.
Danalgesia, ressonância magnética de coluna cervical e torácica.
Eressonância magnética de crânio e avaliação neurológica.
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GabaritoD — analgesia, ressonância magnética de coluna cervical e torácica.
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Emergências oncológicas: compressão medular
Gabarito: letra D. A paciente apresenta síndrome de compressão medular — dor cervical/dorsal de forte intensidade com irradiação, parestesias e perda de força em membro superior direito —, uma emergência oncológica que exige analgesia imediata e ressonância magnética de coluna cervical e torácica para diagnóstico e planejamento terapêutico urgentes. A conduta correta é a letra D.
A compressão medular é uma das emergências oncológicas mais temidas, pois pode levar a déficits neurológicos irreversíveis (paraplegia, tetraplegia) em questão de horas ou dias. O reconhecimento precoce e a intervenção imediata são cruciais para preservar a função neurológica. O quadro clássico inclui dor localizada na coluna (frequentemente o primeiro sintoma), que piora com o decúbito e com a manobra de Valsalva, seguida de fraqueza muscular, parestesias e, por fim, disfunção esfincteriana. A paciente do caso já apresenta sinais de alerta: dor intensa há três dias, irradiação para o membro superior e déficit motor/sensitivo — isso configura uma emergência que não pode esperar por um encaminhamento ambulatorial.
A ressonância magnética (RM) é o exame de escolha para avaliar a medula espinhal e as estruturas adjacentes, pois permite visualizar com alta precisão a extensão da compressão, a presença de metástases epidurais e o estado do parênquima medular. A RM de toda a coluna (cervical, torácica e lombar) é recomendada, pois metástases podem estar presentes em múltiplos níveis. A tomografia computadorizada (TC) é inferior à RM para avaliar a medula e as meninges, sendo útil principalmente para guiar biópsias ou avaliar a destruição óssea, mas não é o exame ideal na suspeita de compressão medular. O tratamento, após a confirmação diagnóstica, geralmente envolve corticoides em altas doses (para reduzir o edema e a inflamação) e radioterapia ou cirurgia descompressiva, dependendo da localização, da extensão e do tipo de tumor.
A analgesia é parte fundamental do manejo inicial, pois a dor é intensa e debilitante. O uso de dipirona, como a paciente vem fazendo, é insuficiente; opioides são frequentemente necessários para controle adequado da dor oncológica. No entanto, a analgesia isolada, sem investigação diagnóstica, é insuficiente e perigosa, pois mascara a progressão do déficit neurológico. A conduta deve ser simultânea: aliviar a dor e, ao mesmo tempo, investigar a causa com urgência.
A pegadinha desta questão está em distinguir a compressão medular de outras complicações neurológicas do câncer, como metástases cerebrais. A paciente apresenta sintomas cervicais/dorsais com irradiação para o membro superior, o que aponta claramente para um problema na coluna vertebral e na medula espinhal, e não no crânio. A ressonância magnética de crânio (alternativa E) seria indicada se houvesse sintomas como cefaleia, crises convulsivas, ou déficits focais sugestivos de lesão cerebral. A avaliação neurológica é importante, mas o exame de imagem deve ser direcionado para o local da suspeita clínica.
A alternativa B, que sugere bloqueio neuronal e radiografia (RX) de coluna, é inadequada por dois motivos: o RX tem baixa sensibilidade para detectar metástases ósseas e não avalia a medula espinhal, e o bloqueio neuronal é um procedimento paliativo que não trata a causa da compressão e pode atrasar o diagnóstico. A alternativa C, que propõe tomografia computadorizada de coluna e avaliação ortopédica, também é insuficiente, pois a TC não é o exame ideal para avaliar a medula e a avaliação ortopédica não é a especialidade mais adequada para o manejo da compressão medular oncológica, que envolve oncologia, radioterapia e neurocirurgia. A alternativa A, que sugere apenas analgesia e encaminhamento ambulatorial, é a mais perigosa, pois subestima a gravidade do quadro e pode levar a um déficit neurológico irreversível.
1Suspeita clínica (dor + déficit)
2Analgesia imediata
3RM de coluna (cervical/torácica)
4Corticoide + RT/cirurgia
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A analgesia isolada com encaminhamento ambulatorial é insuficiente e perigosa diante de uma suspeita de compressão medular. A paciente apresenta sinais de déficit neurológico (parestesias e perda de força), o que configura uma emergência que exige investigação e tratamento imediatos. Encaminhar para o ambulatório atrasaria o diagnóstico e poderia resultar em dano neurológico permanente.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O bloqueio neuronal é um procedimento paliativo para controle da dor, mas não trata a causa da compressão medular e pode mascarar a progressão do quadro. Além disso, a radiografia (RX) de coluna tem baixa sensibilidade para detectar metástases ósseas e não avalia a medula espinhal, sendo um exame inadequado para a suspeita clínica. O exame de escolha é a ressonância magnética.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A tomografia computadorizada (TC) de coluna é inferior à ressonância magnética para avaliar a medula espinhal e as meninges, sendo mais útil para avaliar a destruição óssea. A avaliação ortopédica não é a especialidade mais adequada para o manejo da compressão medular oncológica, que envolve uma abordagem multidisciplinar com oncologia, radioterapia e neurocirurgia. A conduta correta é analgesia e RM de coluna.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A analgesia imediata é essencial para o controle da dor intensa, e a ressonância magnética de coluna cervical e torácica é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico de compressão medular, avaliar a extensão da lesão e guiar o tratamento. A RM permite visualizar com alta precisão a medula, as meninges e as estruturas ósseas, sendo fundamental para o planejamento terapêutico urgente (corticoides, radioterapia ou cirurgia).
Alternativa E — ❌ Incorreta
A ressonância magnética de crânio seria indicada se houvesse suspeita de metástases cerebrais, com sintomas como cefaleia, crises convulsivas ou déficits focais. No caso, os sintomas são cervicais/dorsais com irradiação para o membro superior, o que aponta para um problema na coluna vertebral e na medula espinhal, e não no crânio. A avaliação neurológica é importante, mas o exame de imagem deve ser direcionado para o local da suspeita clínica.