Residência Médica - Pré-Requisito em Pediatria ou Oncologia Clínica ou Hematologia e Hemoterapia
Homem, 23 anos, procura o médico por aumento da bolsa escrotal, percebido há duas semanas. Atribui o aumento a trauma na região após jogo de futebol. Ao exame físico, encontra-se hígido, em bom estado geral, sem linfonodomegalias, exame de tórax e abdome normais. A palpação da bolsa escrotal revela aumento do testículo direito. Ultrasonografia revela massa testicular sólida.Nesse caso, a hipótese diagnóstica e os exames para diagnóstico são:
Acarcinoma de testículo; alfafetoproteína, DHL, beta-HCG, orquiectomia.
Clinfoma de testículo; DHL e biópsia de linfonodo.
Dlinfoma de testículo; PET-CT e biópsia do testículo.
Ecarcinoma de testículo; alfafetoproteína, DHL, beta-HCG, biópsia do testículo.
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GabaritoA — carcinoma de testículo; alfafetoproteína, DHL, beta-HCG, orquiectomia.
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Câncer de testículo: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra A. O quadro clínico — homem jovem (23 anos), massa testicular sólida à ultrassonografia, indolor e de crescimento rápido — é altamente sugestivo de carcinoma (tumor) de testículo, e o diagnóstico é confirmado pela orquiectomia inguinal, precedida da dosagem dos marcadores tumorais alfafetoproteína (AFP), DHL e beta-HCG. A alternativa A é a única que combina corretamente a hipótese diagnóstica com a conduta diagnóstica adequada.
O câncer de testículo é a neoplasia maligna sólida mais comum em homens jovens, entre 15 e 35 anos, e corresponde a cerca de 95% das neoplasias malignas testiculares. Os principais fatores de risco incluem história familiar ou pessoal de câncer de testículo, criptorquidia (testículo não descido), subfertilidade/infertilidade, síndrome de Down e síndrome de Klinefelter. A apresentação clássica é uma massa escrotal indolor, dura e irregular, que não transilumina, percebida pelo paciente ou pelo médico. No caso descrito, o paciente atribui o aumento a um trauma durante jogo de futebol — um detalhe que pode confundir, mas que não afasta a hipótese de neoplasia, pois o trauma frequentemente apenas chama a atenção para uma massa que já existia.
O diagnóstico começa com a ultrassonografia transescrotal, exame de escolha, que evidencia lesão sólida hipoecoica intratesticular. Diante da suspeita, devem ser coletados os marcadores tumorais séricos: alfafetoproteína (AFP), fração beta da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) e lactato-desidrogenase (LDH). É importante destacar que marcadores tumorais negativos não excluem o diagnóstico de câncer. O procedimento diagnóstico padrão é a orquiectomia inguinal (radical), que remove o testículo acometido e fornece o material para análise anatomopatológica definitiva. A orquiectomia ou biópsia transescrotais são contraindicadas, pois há risco de semeadura do tumor no escroto e alteração do padrão de disseminação. Por isso, a biópsia testicular prévia não é realizada na suspeita de tumor testicular.
O estadiamento do câncer de testículo exige a medição dos níveis séricos de AFP pós-orquiectomia, β-HCG e LDH, além da pesquisa de metástases por tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve e TC ou radiografia de tórax. Os testículos drenam para os linfonodos retroperitoneais, e a disseminação para esses linfonodos caracteriza doença em estágio II. O tratamento, dependendo do estágio e do tipo histológico (seminoma ou não seminoma), pode incluir vigilância, quimioterapia, radioterapia ou combinações, com altas taxas de cura.
A pegadinha central desta questão está na contraindicação da biópsia testicular e na indicação da orquiectomia inguinal como procedimento diagnóstico. A banca explora a confusão entre o diagnóstico de tumores em outras localizações (onde a biópsia é padrão) e a conduta específica para tumores testiculares. Além disso, tenta confundir com diagnósticos diferenciais como linfoma testicular (mais comum em homens mais velhos) e com exames de estadiamento (PET-CT) que não fazem parte do diagnóstico inicial. Guarde a sequência: suspeita clínica → US com massa sólida → marcadores tumorais (AFP, β-hCG, LDH) → orquiectomia inguinal (diagnóstico e tratamento inicial).
1Suspeita clínica (massa indolor)
2US: massa sólida
3Marcadores (AFP, β-hCG, LDH)
4Orquiectomia inguinal (diagnóstico)
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta ao identificar a hipótese de carcinoma de testículo e ao indicar os exames adequados: dosagem de alfafetoproteína (AFP), DHL e beta-HCG (marcadores tumorais) e orquiectomia (inguinal), que é o procedimento diagnóstico padrão. A orquiectomia inguinal remove o testículo e permite o diagnóstico anatomopatológico definitivo, sendo também o primeiro passo do tratamento. A coleta dos marcadores tumorais deve ser feita antes da cirurgia, e a medição pós-orquiectomia é essencial para o estadiamento.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao sugerir linfocele como hipótese diagnóstica. Linfocele é um acúmulo de linfa, geralmente uma complicação pós-cirúrgica (como após linfadenectomia ou transplante renal), e não se apresenta como massa testicular sólida à ultrassonografia. Além disso, o PET-CT não é exame de diagnóstico inicial para tumor testicular; é utilizado no estadiamento de alguns casos, mas não substitui a orquiectomia diagnóstica. A conduta correta seria a orquiectomia inguinal, não o PET-CT.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao sugerir linfoma de testículo como hipótese principal. Embora o linfoma possa acometer o testículo, é mais comum em homens acima de 50 anos, e o quadro descrito (homem jovem, 23 anos) é muito mais sugestivo de tumor de células germinativas. Além disso, a conduta de biópsia de linfonodo não é o procedimento diagnóstico padrão para massa testicular sólida; o correto é a orquiectomia inguinal. A dosagem de DHL isoladamente não é suficiente; seriam necessários também AFP e β-hCG.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao sugerir linfoma de testículo como hipótese e ao indicar PET-CT e biópsia do testículo como exames diagnósticos. A biópsia testicular transescrotal é contraindicada na suspeita de tumor testicular, pelo risco de semeadura tumoral e alteração do padrão de disseminação. O procedimento correto é a orquiectomia inguinal. Além disso, o PET-CT não é exame de diagnóstico inicial; é utilizado no estadiamento de casos selecionados.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao indicar biópsia do testículo como exame diagnóstico. A biópsia testicular (transescrotal) é contraindicada na suspeita de tumor testicular, pois pode disseminar células tumorais e comprometer o tratamento. O procedimento diagnóstico padrão é a orquiectomia inguinal, que remove o testículo e fornece o material para análise anatomopatológica. Os marcadores tumorais (AFP, DHL, beta-HCG) estão corretamente indicados, mas a conduta final está errada.