Residência Médica - Pré-Requisito em Pediatria ou Oncologia Clínica ou Hematologia e Hemoterapia
Mulher, 35 anos, procura o atendimento de saúde por apresentar sangramento pós-coito há três meses e corrimento vaginal persistente há um mês. Refere que há dois anos realizou procedimento para cauterização no colo do útero. Desde então, não teve nenhum exame ginecológico. Tem como antecedentes duas gestações a termo, aos 16 e 18 anos de idade e um aborto espontâneo aos 22 anos de idade. Há dez dias, o sangramento vaginal é constante, acompanhado de dor em baixo ventre.Nesse caso,
Asolicitar exame de colpocitologia oncótica e retorno para exame ginecológico ao cessar o sangramento.
Bproceder ao exame ginecológico completo, sendo os sinais e sintomas sugestivos de câncer de colo de útero.
Cencaminhar para colposcopia e retorno para exame ginecológico ao cessar o sangramento.
Diniciar progestágenos e ácido tranexânico para controle do sangramento.
Esolicitar ultrassonografia pélvica, uma vez que a hipótese de gestação é a mais provável.
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GabaritoB — proceder ao exame ginecológico completo, sendo os sinais e sintomas sugestivos de câncer de colo de útero.
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Câncer de colo de útero: apresentação clínica e conduta
Gabarito: letra B. O quadro clínico — sangramento pós-coito (sinusorragia) há três meses, corrimento vaginal persistente, sangramento contínuo há dez dias e dor em baixo ventre — em mulher com histórico de cauterização cervical e sem rastreamento há dois anos é altamente sugestivo de câncer de colo de útero, sendo mandatória a realização imediata do exame ginecológico completo (inspeção, especular e toque bimanual) para avaliação do colo e coleta de material para diagnóstico. A conduta correta é proceder ao exame ginecológico completo, pois os sinais e sintomas são sugestivos de câncer de colo de útero.
O câncer de colo de útero é uma neoplasia maligna que se origina na zona de transformação do colo uterino, onde o epitélio colunar endocervical é substituído por epitélio escamoso. A infecção persistente pelo HPV de alto risco (especialmente os tipos 16 e 18) é o principal fator etiológico, e a doença tem um longo período de latência entre a infecção e o desenvolvimento do câncer invasivo, o que permite o rastreamento eficaz por meio da citologia oncótica (Papanicolaou).
A apresentação clínica do câncer de colo de útero é característica: nos estágios iniciais, a doença é assintomática; quando sintomática, os sinais mais comuns são sangramento vaginal anormal, especialmente o sangramento pós-coito (sinusorragia), corrimento vaginal e desconforto pélvico. Em estágios avançados, o sangramento torna-se contínuo e pode haver dor pélvica, além de sintomas urinários e intestinais por infiltração local do tumor. O exame especular pode evidenciar lesão cervical ulcerada, vegetante ou infiltrativa, e o toque bimanual avalia a extensão da doença.
No caso apresentado, a paciente tem 35 anos, refere sinusorragia há três meses, corrimento vaginal persistente há um mês, sangramento contínuo há dez dias e dor em baixo ventre. O histórico de cauterização cervical há dois anos e a ausência de exames ginecológicos desde então são fatores que reforçam a suspeita. A idade fértil da paciente não afasta a hipótese de neoplasia, e a investigação deve ser imediata, sem aguardar a cessação do sangramento, pois o sangramento é justamente o sintoma que indica a necessidade de avaliação.
A conduta correta é a realização do exame ginecológico completo, que inclui inspeção da vulva, exame especular (para visualizar o colo e identificar lesões) e toque vaginal bimanual (para avaliar consistência, mobilidade e extensão da doença). O exame especular é fundamental para visualizar o colo e identificar a presença de lesão suspeita, e a coleta de material para biópsia pode ser realizada no mesmo momento, se necessário. Não se deve adiar o exame por causa do sangramento, pois ele é um sinal de alerta que exige investigação imediata.
A distinção crucial é entre o rastreamento (citologia oncótica em mulheres assintomáticas) e o diagnóstico (biópsia de lesão suspeita em mulheres sintomáticas). Na presença de sintomas como sinusorragia e sangramento contínuo, a citologia oncótica isolada não é suficiente — é necessário o exame ginecológico completo para visualizar o colo e, se houver lesão, realizar biópsia. A colposcopia é um exame complementar que pode ser indicado após a avaliação inicial, mas não substitui o exame ginecológico completo como primeiro passo.
A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que adiam a investigação (aguardar cessar o sangramento) ou que tratam o sangramento sem investigar a causa (progestágenos e ácido tranexânico). O sangramento pós-coito e o corrimento persistente são sinais de alerta que exigem investigação imediata, e o tratamento sintomático sem diagnóstico é conduta inadequada. A ultrassonografia pélvica pode ser útil para avaliar o útero e os anexos, mas não é o exame de primeira linha para avaliar o colo do útero, e a hipótese de gestação é improvável dado o quadro clínico.
Guarde a fronteira entre rastreamento e diagnóstico: a citologia oncótica é o método de rastreamento em mulheres assintomáticas; na presença de sintomas, o exame ginecológico completo com visualização do colo é o primeiro passo, e a biópsia é o método diagnóstico definitivo. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Câncer de colo de útero
1Fatores de risco
HPV de alto risco (16 e 18)
Início precoce da vida sexual
Multiparidade
Baixa adesão ao rastreamento
2Quadro clínico
Sangramento pós-coito (sinusorragia)
Corrimento vaginal persistente
Sangramento contínuo
Dor pélvica
3Conduta
Exame ginecológico completo
Inspeção da vulva
Exame especular
Toque bimanual
Biópsia (se lesão suspeita)
4Rastreamento × diagnóstico
Citologia oncótica (assintomática)
Exame clínico + biópsia (sintomática)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Solicitar colpocitologia oncótica e retorno para exame ginecológico ao cessar o sangramento é conduta inadequada. A citologia oncótica é o método de rastreamento para mulheres assintomáticas, mas na presença de sintomas como sinusorragia e sangramento contínuo, o exame ginecológico completo é o primeiro passo, e a coleta de citologia pode ser feita no mesmo momento, sem necessidade de aguardar a cessação do sangramento. Adiar a investigação por causa do sangramento é um erro, pois o sangramento é justamente o sintoma que indica a necessidade de avaliação imediata.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Proceder ao exame ginecológico completo é a conduta correta. Os sinais e sintomas — sinusorragia, corrimento persistente, sangramento contínuo e dor pélvica — são altamente sugestivos de câncer de colo de útero, e o exame ginecológico completo (inspeção, especular e toque bimanual) é o primeiro passo para a avaliação. O exame especular permite visualizar o colo e identificar lesões suspeitas, e o toque bimanual avalia a extensão da doença. A biópsia pode ser realizada no mesmo momento, se necessário, para confirmar o diagnóstico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Encaminhar para colposcopia e retorno para exame ginecológico ao cessar o sangramento é conduta inadequada. A colposcopia é um exame complementar que pode ser indicado após a avaliação inicial, mas não substitui o exame ginecológico completo como primeiro passo. Além disso, adiar a investigação por causa do sangramento é um erro, pois o sangramento é um sinal de alerta que exige avaliação imediata. O exame ginecológico completo deve ser realizado antes de qualquer encaminhamento para exames complementares.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Iniciar progestágenos e ácido tranexânico para controle do sangramento é conduta inadequada. O tratamento sintomático sem diagnóstico é um erro grave, pois o sangramento pós-coito e o corrimento persistente são sinais de alerta que exigem investigação imediata. Progestágenos e ácido tranexânico podem ser usados para controle de sangramento uterino anormal de causas benignas, mas não devem ser iniciados sem antes afastar a hipótese de neoplasia. O diagnóstico de câncer de colo de útero deve ser considerado e investigado antes de qualquer tratamento sintomático.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Solicitar ultrassonografia pélvica, uma vez que a hipótese de gestação é a mais provável, é conduta inadequada. A ultrassonografia pélvica pode ser útil para avaliar o útero e os anexos, mas não é o exame de primeira linha para avaliar o colo do útero. Além disso, a hipótese de gestação é improvável dado o quadro clínico: sangramento pós-coito, corrimento persistente e dor pélvica são mais sugestivos de neoplasia cervical do que de gestação. O exame ginecológico completo é o primeiro passo para a avaliação, e a ultrassonografia pode ser solicitada como exame complementar, se necessário.