Residência Médica - Pré-Requisito em Pediatria ou Oncologia Clínica ou Hematologia e Hemoterapia
Paciente do sexo feminino, 57 anos, está em tratamento com quimioterapia sistêmica neoadjuvante para câncer de mama. Refere ter recebido quimioterapia há sete dias e apresentou febre, com temperatura de 38 ºC no dia de hoje, por cerca de uma hora. Foi orientada, pelo seu médico, a procurar o serviço de emergência para avaliação. Ao exame físico, apresenta temperatura axilar de 38,8 ºC, PA: 120 x 70 mmHg, FC: 100 bpm, FR: 16 rpm. Exame físico normal. Exames de laboratório revelam Hb: 9,0 mg/dL, L: 400/mm³ (não foi possível fazer o diferencial), Pl: 14.000/mm³ , U: 45 mg/dL, C: 1,4 mg/dL, TGO: 48 U/L, TGP: 82 U/L. Urina 1 sem alterações significativas. Hemoculturas e urocultura em andamento.Nesse caso,
Aestão indicados o início imediato de antibioticoterapia de amplo espectro, em regime de internação, e transfusão de plaquetas.
Bestão indicadas antibioticoterapia de amplo espectro ambulatorialmente e observação clínica.
Cdeve ser iniciado, imediatamente, filgrastrim e aguardar a identificação do foco infeccioso para início da antibioticoterapia.
Ddevem ser realizados, imediatamente, a transfusão de concentrado de hemácias, transfusão de plaquetas e filgrastrim.
Ecomo não há evidência de foco infeccioso, a paciente deve ser mantida em observação clínica em domicílio.
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GabaritoA — estão indicados o início imediato de antibioticoterapia de amplo espectro, em regime de internação, e transfusão de plaquetas.
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Febre Neutropênica em Paciente Oncológica
Gabarito: letra A. A paciente apresenta febre neutropênica — definida como temperatura ≥ 38,3°C ou ≥ 38,0°C por mais de uma hora, associada a neutrófilos < 500/mm³ — e, nesse contexto, está indicada antibioticoterapia empírica de amplo espectro em regime de internação hospitalar, além de transfusão profilática de plaquetas quando a contagem é < 10.000/mm³, mesmo sem sangramento ativo. A conduta é baseada nas diretrizes de manejo da neutropenia febril (IDSA/consensos de oncologia), que priorizam a intervenção imediata para reduzir a mortalidade associada à sepse nessa população.
A febre neutropênica é uma das emergências oncológicas mais comuns e graves. O termo descreve a ocorrência de febre em um paciente com neutropenia significativa, geralmente definida como contagem absoluta de neutrófilos (CAN) inferior a 500 células/mm³, ou inferior a 1.000/mm³ com previsão de queda para menos de 500/mm³ nas próximas 48 horas. A neutropenia é um efeito colateral esperado da quimioterapia mielossupressora, que atinge o pico de nadir geralmente entre 7 e 14 dias após a infusão — exatamente o período em que a paciente se encontra (sete dias após a quimioterapia).
A razão da urgência é a alta mortalidade: a infecção bacteriana pode evoluir rapidamente para sepse grave e choque séptico em poucas horas, especialmente em pacientes imunossuprimidos. Por isso, a conduta clássica é iniciar antibióticos de amplo espectro na primeira hora após a apresentação, sem aguardar a identificação do foco ou o resultado das culturas. A escolha do esquema empírico depende do perfil de risco do paciente, mas em geral inclui um betalactâmico com atividade antipseudomonas (como piperacilina-tazobactam, cefepima ou carbapenêmico), com ou sem adição de vancomicina conforme critérios específicos.
A transfusão de plaquetas profilática está indicada quando a contagem é menor que 10.000/mm³, mesmo na ausência de sangramento, pois o risco de hemorragia espontânea aumenta significativamente abaixo desse limiar. A paciente apresenta 14.000/mm³, o que está acima do gatilho transfusional profilático padrão. No entanto, a alternativa A menciona a transfusão de plaquetas como parte da conduta, e a banca a considera correta — possivelmente considerando o contexto de quimioterapia recente e a tendência de queda rápida da contagem, ou a necessidade de procedimentos invasivos iminentes (como punção para culturas ou acesso venoso central). Na prática clínica, muitos serviços adotam o limiar de 10.000/mm³ para transfusão profilática, mas em pacientes com febre e risco de sangramento, alguns protocolos consideram transfundir com contagens um pouco mais altas, especialmente se houver necessidade de procedimentos.
A distinção crucial que separa as alternativas é o local de tratamento (internação vs. ambulatorial) e a urgência da antibioticoterapia (imediata vs. após identificação do foco). A paciente tem critérios para internação: febre documentada, neutropenia grave (400/mm³), plaquetopenia significativa e impossibilidade de realizar o diferencial de leucócitos — o que indica alto risco de complicações. O tratamento ambulatorial só é considerado em pacientes de baixo risco, com CAN > 100/mm³, sem comorbidades significativas, com bom estado geral e com possibilidade de seguimento próximo — o que não se aplica a esta paciente.
A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que parecem razoáveis, mas que atrasam ou subestimam o tratamento: usar apenas fator de crescimento (filgrastim) sem antibiótico, tratar ambulatorialmente, ou observar em domicílio. Nenhuma dessas condutas é aceitável na febre neutropênica de alto risco. O filgrastim (fator estimulador de colônias de granulócitos) pode ser usado como adjuvante, mas nunca substitui a antibioticoterapia empírica imediata. A transfusão de hemácias não está indicada neste momento, pois a hemoglobina de 9,0 g/dL não é crítica e não há sangramento ativo.
Guarde o tripé da conduta na febre neutropênica: internação + antibiótico de amplo espectro imediato + suporte transfusional conforme necessidade. É exatamente esse tripé que as alternativas tentam desmontar de diferentes formas.
1Internação hospitalar
2Antibiótico empírico imediato
3Culturas antes do antibiótico
4Suporte transfusional se necessário
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta porque reflete a conduta padrão para febre neutropênica de alto risco: início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro em regime de internação hospitalar. A paciente tem febre (38,8°C), neutropenia grave (400/mm³) e está no período de nadir pós-quimioterapia — quadro clássico de emergência oncológica. A internação é obrigatória pelo alto risco de complicações, e o antibiótico deve ser iniciado na primeira hora, sem aguardar culturas. A transfusão de plaquetas, embora o gatilho clássico seja < 10.000/mm³, é mencionada na alternativa e aceita pela banca no contexto de plaquetopenia significativa (14.000/mm³) com risco de queda rápida e necessidade de procedimentos invasivos.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa propõe antibioticoterapia ambulatorial, o que é inadequado para esta paciente. O tratamento ambulatorial só é considerado em pacientes de baixo risco (critérios MASCC ou CISNE), com CAN > 100/mm³, sem comorbidades, com bom performance status e com capacidade de retorno rápido ao serviço. A paciente tem neutropenia grave (400/mm³), plaquetopenia significativa e impossibilidade de realizar o diferencial de leucócitos — fatores que a classificam como alto risco, exigindo internação. Além disso, a febre de 38,8°C no dia de hoje, após sete dias da quimioterapia, reforça a necessidade de manejo hospitalar.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao propor iniciar filgrastim e aguardar a identificação do foco infeccioso para iniciar antibióticos. O filgrastim (fator estimulador de colônias de granulócitos) é um adjuvante que pode acelerar a recuperação da neutropenia, mas não tem efeito antimicrobiano e não substitui a antibioticoterapia empírica imediata. Aguardar a identificação do foco para iniciar antibióticos é um erro grave, pois a mortalidade aumenta a cada hora de atraso. A conduta correta é iniciar antibióticos de amplo espectro imediatamente, mesmo sem foco identificado, e colher culturas antes do início do tratamento.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa propõe transfusão de concentrado de hemácias, transfusão de plaquetas e filgrastim, mas omite a antibioticoterapia — o pilar central do tratamento da febre neutropênica. A transfusão de hemácias não está indicada neste momento, pois a hemoglobina de 9,0 g/dL não é crítica e não há sangramento ativo. A transfusão de plaquetas pode ser considerada, mas o gatilho clássico é < 10.000/mm³ (a paciente tem 14.000/mm³). O filgrastim é adjuvante, não terapêutico principal. A ausência de antibióticos torna a conduta completamente inadequada e potencialmente fatal.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa propõe observação clínica em domicílio por não haver foco infeccioso identificado. Isso é um erro grave: na febre neutropênica, a ausência de foco identificado é a regra, não a exceção. A maioria dos pacientes não tem foco clínico evidente, mas a bacteremia pode estar presente. A conduta de observar em domicílio atrasa o tratamento e aumenta exponencialmente o risco de sepse e morte. A paciente tem critérios claros de alto risco (neutropenia grave, plaquetopenia, febre) e deve ser internada imediatamente para antibioticoterapia empírica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a falsa premissa de que "sem foco identificado, não há infecção". Na febre neutropênica, a ausência de foco é comum e não exclui infecção bacteriana grave. O candidato que raciocina pelo "bom senso" clínico (esperar o foco aparecer) cai na alternativa E. Lembre-se: na dúvida, em paciente neutropênico com febre, internar e tratar imediatamente — nunca observar em casa.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de febre neutropênica, memorize o tripé: internação + antibiótico empírico imediato + suporte (transfusão se necessário). E grave os gatilhos transfusionais: plaquetas < 10.000/mm³ (profilático) ou < 50.000/mm³ com sangramento/procedimento; hemácias se Hb < 7 g/dL ou sintomas. O filgrastim é coadjuvante, nunca tratamento principal.