Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Trombose Venosa Profunda em paciente oncológica: anticoagulação com DOACs

Gabarito: letra E. Em paciente com TVP associada a câncer ativo, os DOACs (anticoagulantes orais diretos) são apropriados e devem ser mantidos por 3 a 6 meses, conforme as diretrizes atuais (ASH e demais sociedades). As demais alternativas erram ao restringir a anticoagulação à heparina não fracionada, ao indicar antagonistas da vitamina K como primeira escolha, ou ao contraindicar a anticoagulação — condutas que não se sustentam na evidência para este cenário.

A trombose venosa profunda (TVP) é a formação de um coágulo sanguíneo em uma veia profunda, mais comumente nos membros inferiores. O quadro clássico inclui edema unilateral, dor e empachamento da panturrilha, como descrito no caso. O diagnóstico é confirmado pelo Doppler venoso, que evidenciou a TVP à direita. O tratamento anticoagulante é a base da terapia, com o objetivo de impedir a extensão do trombo, prevenir a embolia pulmonar (EP) e reduzir o risco de recorrência e de síndrome pós-trombótica.

A escolha do anticoagulante depende de vários fatores, incluindo a presença de câncer ativo, função renal, risco de sangramento e preferências do paciente. No caso apresentado, a paciente tem câncer de ovário em tratamento quimioterápico adjuvante, o que configura um fator de risco persistente para trombose. As diretrizes atuais, incluindo as da American Society of Hematology (ASH), recomendam preferir os anticoagulantes orais diretos (DOACs) em relação aos antagonistas da vitamina K (varfarina) para o tratamento da TVP associada ao câncer, pois os DOACs estão associados a menor risco de recorrência e de sangramento maior. Entre os DOACs, rivaroxabana e apixabana podem ser usados como monoterapia, sem necessidade de heparina inicial, enquanto dabigatrana e edoxabana requerem um período inicial com heparina.

A duração do tratamento anticoagulante para TVP associada ao câncer é de, no mínimo, 3 a 6 meses. Após esse período, a anticoagulação prolongada ou indefinida deve ser considerada em pacientes com risco de sangramento baixo a moderado e doença neoplásica ativa ou em tratamento. No caso, a paciente está em quimioterapia adjuvante, o que indica doença ativa, justificando a manutenção da anticoagulação por pelo menos 3 a 6 meses, com reavaliação posterior.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de associar o risco de sangramento da paciente oncológica à necessidade de usar exclusivamente heparina não fracionada (HNF) ou de contraindicar a anticoagulação. Na verdade, o risco de sangramento é um fator a ser considerado na escolha do anticoagulante, mas não contraindica o tratamento. Os DOACs são a primeira escolha na maioria dos casos, inclusive em pacientes com câncer, desde que não haja contraindicações específicas, como insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 15-30 mL/min, dependendo do DOAC) ou interações medicamentosas significativas. A HNF é reservada para situações específicas, como insuficiência renal grave ou instabilidade hemodinâmica, e não é a primeira escolha em paciente oncológica estável.

Guarde a fronteira entre as opções terapêuticas: em paciente oncológica com TVP, a primeira escolha são os DOACs (rivaroxabana ou apixabana em monoterapia, ou dabigatrana/edoxabana após heparina inicial), mantidos por 3 a 6 meses. A HNF fica para casos de disfunção renal grave ou instabilidade hemodinâmica, e os antagonistas da vitamina K são opção de segunda linha, quando os DOACs não estão disponíveis ou são contraindicados. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que deve ser feita anticoagulação exclusivamente com heparina não fracionada, por tempo indeterminado. Isso está errado por dois motivos: (1) a HNF não é a primeira escolha em paciente oncológica estável, sendo preferidos os DOACs; (2) a anticoagulação não deve ser por tempo indeterminado de imediato, mas sim por 3 a 6 meses, com reavaliação posterior. A HNF é reservada para casos de insuficiência renal grave (ClCr < 15-30 mL/min) ou instabilidade hemodinâmica, o que não se aplica à paciente do caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Indica anticoagulação com antagonistas da vitamina K (varfarina) por 6-12 meses. As diretrizes atuais, incluindo as da ASH, recomendam preferir os DOACs em relação aos antagonistas da vitamina K no tratamento da TVP associada ao câncer, pois os DOACs apresentam menor risco de recorrência e de sangramento maior. A varfarina é uma opção de segunda linha, quando os DOACs não estão disponíveis ou são contraindicados. Além disso, a duração de 6-12 meses não é a recomendação padrão para TVP associada ao câncer, que é de 3 a 6 meses inicialmente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que está contraindicada a anticoagulação, devendo ser utilizadas medidas físicas, como meias elásticas. Isso é um erro grave: a anticoagulação é a base do tratamento da TVP, e sua contraindicação só ocorre em situações específicas, como sangramento ativo ou alto risco de sangramento. Medidas físicas, como meias elásticas, são adjuvantes, mas não substituem a anticoagulação. A paciente do caso não apresenta contraindicação à anticoagulação, portanto, esta alternativa está incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Indica anticoagulação com heparina não fracionada, pelo risco de sangramento, por 6-12 meses. Assim como a alternativa A, erra ao restringir a anticoagulação à HNF, que não é a primeira escolha em paciente oncológica estável. Além disso, a duração de 6-12 meses não é a recomendação padrão para TVP associada ao câncer. A HNF é reservada para casos específicos, como insuficiência renal grave ou instabilidade hemodinâmica, e não é a primeira escolha neste cenário.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a anticoagulação com DOACs é apropriada, devendo ser mantida por 3-6 meses. Isso está correto e alinhado com as diretrizes atuais. Em paciente com TVP associada a câncer ativo, os DOACs (rivaroxabana, apixabana, dabigatrana ou edoxabana) são a primeira escolha, pois apresentam menor risco de recorrência e de sangramento maior em comparação com os antagonistas da vitamina K. A duração recomendada é de 3 a 6 meses, com reavaliação posterior para considerar anticoagulação prolongada ou indefinida em pacientes com doença ativa e baixo risco de sangramento.

Gabarito: letra E