Residência Médica - Pré-Requisito em Pediatria ou Oncologia Clínica ou Hematologia e Hemoterapia
O médico é chamado para avaliar o resultado crítico de um paciente, cujo K sérico foi de 6,1 mEq/L. O paciente refere mal-estar generalizado. Segundo os dados do prontuário, está no terceiro dia de quimioterapia sistêmica para linfoma difuso de grandes células B. Na revisão dos exames colhidos durante o dia, o médico verifica que o pacientetem Hb: 10 g/dL, leucócitos: 3.200/mm³ , plaquetas: 120.000/mm³ , Ph: 7,4 mg/dL, Ca: 6 mg/dL, ácido úrico: 9 mg/dL, C: 1,7 mg/dL.Frente a esses resultados, qual a hipótese diagnóstica mais provável e o tratamento adequado?
AHipercalcemia da malignidade; bifosfonatos ou inibidores de RANKL.
BAcidose metabólica da malignidade; bicarbonato de sódio.
CNefropatia por ácido úrico; alcalinização da urina e rasburicase.
DSíndrome de lise tumoral; hidratação intensiva, alcalinização da urina e alopurinol.
ELesão tubular aguda induzida pela quimioterapia; hemodiálise.
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GabaritoD — Síndrome de lise tumoral; hidratação intensiva, alcalinização da urina e alopurinol.
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Síndrome de lise tumoral: diagnóstico e manejo
Gabarito: letra D. O quadro é de síndrome de lise tumoral (SLT): paciente em quimioterapia para linfoma agressivo, com hipercalemia (K 6,1 mEq/L), hiperfosfatemia (P 7,4 mg/dL), hipocalcemia (Ca 6 mg/dL) e hiperuricemia (ácido úrico 9 mg/dL) — o conjunto clássico de alterações laboratoriais da lise celular maciça. O tratamento adequado é hidratação intensiva, alcalinização da urina e alopurinol (ou rasburicase em casos de maior risco). A alternativa D é a única que associa corretamente o diagnóstico e a conduta.
A síndrome de lise tumoral é uma emergência oncológica que ocorre quando há destruição rápida e maciça de células neoplásicas, liberando seu conteúdo intracelular na corrente sanguínea. Isso acontece tipicamente após o início de quimioterapia em tumores de alta proliferação, como linfomas agressivos (o linfoma difuso de grandes células B é um exemplo clássico) e leucemias. O conteúdo liberado inclui potássio, fósforo, ácidos nucleicos (que são metabolizados em ácido úrico) e outras substâncias. O resultado é um conjunto de alterações laboratoriais características: hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia (secundária à precipitação de fosfato de cálcio) e hiperuricemia. Essas alterações podem levar a lesão renal aguda, arritmias cardíacas e até morte.
O diagnóstico da SLT é essencialmente laboratorial. Os critérios de Cairo-Bishop, amplamente utilizados, definem a SLT laboratorial quando há duas ou mais das seguintes alterações em até 7 dias após o início do tratamento: potássio > 6 mEq/L (ou aumento de 25% do basal), fósforo > 4,5 mg/dL em adultos (ou aumento de 25%), cálcio < 7 mg/dL (ou redução de 25%) e ácido úrico > 8 mg/dL (ou aumento de 25%). No caso apresentado, o paciente tem K 6,1, P 7,4, Ca 6 e ácido úrico 9 — todos os quatro critérios preenchidos. A SLT clínica é definida quando há também insuficiência renal, arritmia ou morte. O paciente refere mal-estar, que pode ser inespecífico, mas a gravidade laboratorial é evidente.
O manejo da SLT tem três pilares: hidratação intensiva (para manter alto débito urinário e diluir os solutos), alcalinização da urina (para aumentar a solubilidade do ácido úrico, prevenindo sua precipitação nos túbulos renais) e controle da hiperuricemia com alopurinol (que inibe a xantina oxidase, reduzindo a formação de ácido úrico) ou rasburicase (que degrada o ácido úrico já formado). A rasburicase é preferida em casos de alto risco ou quando já há hiperuricemia grave, pois age mais rapidamente. O alopurinol é a escolha profilática e para casos menos graves. A alcalinização da urina é feita com bicarbonato de sódio, mas deve ser usada com cautela, pois pode precipitar fosfato de cálcio — por isso, em alguns protocolos mais recentes, a alcalinização é questionada, mas ainda é uma medida clássica e cobrada em provas.
A pegadinha desta questão está em distinguir a SLT de outras complicações da malignidade. A hipercalcemia da malignidade (alternativa A) cursa com cálcio elevado, não hipocalcemia. A acidose metabólica (alternativa B) não é o padrão da SLT, embora possa ocorrer por insuficiência renal; o tratamento com bicarbonato não é a primeira linha. A nefropatia por ácido úrico (alternativa C) é uma complicação da SLT, mas o quadro completo inclui as outras alterações eletrolíticas, e o tratamento com rasburicase seria mais adequado que apenas alcalinização e alopurinol (embora a alternativa C não esteja totalmente errada, ela é incompleta e não cobre o espectro da SLT). A lesão tubular aguda induzida por quimioterapia (alternativa E) é uma causa de insuficiência renal, mas não explica as alterações eletrolíticas características, e a hemodiálise seria uma medida de suporte, não o tratamento inicial.
Guarde o quarteto laboratorial da SLT: K↑, P↑, Ca↓, ácido úrico↑. É exatamente esse padrão que separa a SLT das outras alternativas — a banca oferece distratores que trocam um ou mais desses elementos.
Síndrome de lise tumoral (SLT): Contexto (Quimioterapia em tumor de alta proliferação, Linfomas agressivos e leucemias); Quarteto laboratorial (K ↑ (hipercalemia), P ↑ (hiperfosfatemia), Ca ↓ (hipocalcemia), Ácido úrico ↑ (hiperuricemia)); Tratamento (Hidratação intensiva, Alcalinização da urina, Alopurinol (profilaxia/casos leves), Rasburicase (hiperuricemia grave))
Alternativa A — ❌ Incorreta
A hipercalcemia da malignidade cursa com cálcio sérico elevado, não hipocalcemia. No paciente, o Ca está em 6 mg/dL (baixo), o que é típico da SLT, não da hipercalcemia. Além disso, a hipercalcemia da malignidade não cursa com hiperuricemia e hiperfosfatemia na mesma proporção. O tratamento com bifosfonatos ou inibidores de RANKL é específico para hipercalcemia, não se aplica aqui.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A acidose metabólica da malignidade não é uma entidade clássica; a SLT pode causar acidose por insuficiência renal, mas o quadro laboratorial é dominado pelas alterações eletrolíticas e pelo ácido úrico, não pela acidose. O bicarbonato de sódio é usado na SLT para alcalinizar a urina, mas não é o tratamento principal da acidose, e a alternativa não menciona as outras medidas essenciais (hidratação, alopurinol).
Alternativa C — ❌ Incorreta
A nefropatia por ácido úrico é uma complicação da SLT, mas o quadro apresentado é mais amplo: há hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, que não são explicadas apenas pela nefropatia por ácido úrico. O tratamento proposto (alcalinização e rasburicase) é parcialmente correto, mas a alternativa não aborda a SLT como um todo, e a rasburicase seria indicada em casos de hiperuricemia grave, mas o alopurinol é a primeira linha na profilaxia e no tratamento de casos menos graves. A alternativa C é incompleta e não é a melhor resposta.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A síndrome de lise tumoral é a hipótese mais provável, dado o contexto (linfoma agressivo em quimioterapia) e o padrão laboratorial (K 6,1, P 7,4, Ca 6, ácido úrico 9). O tratamento adequado é hidratação intensiva (para manter débito urinário), alcalinização da urina (para prevenir precipitação de ácido úrico) e alopurinol (para reduzir a produção de ácido úrico). A alternativa D espelha exatamente essa conduta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A lesão tubular aguda induzida por quimioterapia pode ocorrer, mas não explica o conjunto de alterações eletrolíticas (hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia) que são a marca da SLT. A hemodiálise é uma medida de suporte para insuficiência renal grave ou hipercalemia refratária, mas não é o tratamento inicial da SLT, que começa com hidratação e medidas farmacológicas.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a SLT e outras complicações da malignidade. O candidato pode ser atraído pela alternativa C (nefropatia por ácido úrico), pois a hiperuricemia é evidente, mas o quadro completo — com hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia — aponta para a SLT. Lembre-se: a SLT é uma síndrome, não uma única alteração. Se você vir K↑, P↑, Ca↓ e ácido úrico↑ em um paciente oncológico em quimioterapia, o diagnóstico é SLT até prova em contrário.
PEGA ESSA DICA!
Para fixar, memorize o quarteto da SLT: K (potássio) ↑, P (fósforo) ↑, Ca (cálcio) ↓, ácido úrico ↑. E o tratamento em três passos: hidratação + alcalinização + alopurinol/rasburicase. Na prova, quando vir esses quatro valores alterados, a resposta será SLT.