Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Anemia microcítica e hipocrômica: abordagem diagnóstica

Gabarito: letra A. A paciente apresenta anemia microcítica (VCM 70 fL) e hipocrômica (CHCM 30 g/dL), com quadro clínico de fadiga, obstipação crônica e sensação de evacuação incompleta — o perfil mais provável é deficiência de ferro, e a presença de sintomas intestinais, em mulher no menacme com fluxo menstrual normal, obriga a investigar sangramento gastrointestinal oculto por meio de colonoscopia ou retossigmoidoscopia. A alternativa B erra ao atribuir a anemia à perda menstrual (o fluxo é normal), a C superestima a gravidade (anemia leve), a D sugere erroneamente deficiência múltipla (anemia microcítica, não macrocítica) e a E propõe pesquisa de sangue oculto, que é insuficiente e não substitui a endoscopia.

A anemia ferropriva é a causa mais comum de anemia no mundo e, em mulheres na pré-menopausa, responde por 80 a 90% dos casos. O diagnóstico é essencialmente laboratorial, com hemograma mostrando anemia microcítica (VCM < 80 fL) e hipocrômica (CHCM < 32 g/dL), além de ferritina sérica diminuída. No entanto, o ponto crítico desta questão é a investigação etiológica: em mulheres no menacme com fluxo menstrual normal, a perda menstrual não explica a anemia, e a presença de sintomas gastrointestinais (obstipação, tenesmo, sensação de evacuação incompleta) levanta a suspeita de sangramento oculto no trato gastrointestinal, especialmente em pacientes com mais de 45 anos. Nesse cenário, a investigação deve prosseguir com colonoscopia ou retossigmoidoscopia, conforme as diretrizes de rastreamento de câncer colorretal.

A distinção entre anemia ferropriva e outras anemias microcíticas é feita pelos índices hematimétricos e pelos exames de ferro: na ferropriva, a ferritina está diminuída, o ferro sérico está baixo e a capacidade total de ligação do ferro (CTLF) está aumentada. Na talassemia menor, a ferritina é normal ou aumentada, e a hemoglobina A2 está elevada. Na anemia da doença crônica, a ferritina é normal ou aumentada, mas o ferro sérico está diminuído. A anemia sideroblástica apresenta sideroblastos em anel na medula óssea. A intoxicação por chumbo cursa com aumento do ALA urinário e do chumbo no sangue total. Esses diferenciais são essenciais para evitar tratamentos inadequados.

A alternativa E, embora mencione a pesquisa de sangue oculto nas fezes, é insuficiente: a pesquisa de sangue oculto é um teste de rastreamento, não diagnóstico, e não substitui a colonoscopia ou retossigmoidoscopia quando há sintomas intestinais e anemia ferropriva. A conduta correta é a investigação endoscópica direta, que permite visualizar e biopsiar lesões. A alternativa B, por sua vez, desconsidera que o fluxo menstrual é normal, o que torna improvável a perda menstrual como causa da anemia. A alternativa C sugere mielograma, que não é indicado para anemia ferropriva sem sinais de outra doença hematológica. A alternativa D propõe reposição de ferro, folato e vitamina B12, mas a anemia é microcítica, não macrocítica, e não há evidência de deficiência de folato ou B12.

Guarde a fronteira entre anemia ferropriva e outras anemias microcíticas: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de sintomas gastrointestinais e a ausência de perda menstrual significativa apontam para a necessidade de investigação endoscópica, não para reposição empírica ou mielograma.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque a paciente apresenta anemia microcítica (VCM 70 fL) e hipocrômica (CHCM 30 g/dL), compatível com deficiência de ferro. Além disso, a presença de obstipação crônica e sensação de evacuação incompleta, em mulher no menacme com fluxo menstrual normal, sugere sangramento gastrointestinal oculto, indicando a necessidade de colonoscopia ou retossigmoidoscopia para investigação. A conduta está alinhada com as diretrizes de investigação de anemia ferropriva em pacientes com sintomas intestinais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao atribuir a anemia à perda menstrual, pois o enunciado afirma que a paciente tem ciclos regulares e fluxo normal. Em mulheres no menacme com fluxo menstrual normal, a perda menstrual não é suficiente para causar anemia ferropriva, e a presença de sintomas gastrointestinais deve ser investigada. A reposição de ferro por três meses, sem investigação adicional, é inadequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa sugere mielograma devido à severidade da anemia, mas a anemia é leve (Hb 9 g/dL) e o perfil é claramente de deficiência de ferro. O mielograma é indicado em casos de suspeita de doenças hematológicas, como anemia sideroblástica ou leucemia, o que não é o caso. A investigação deve focar na causa da deficiência de ferro, não na medula óssea.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa propõe reposição de ferro, folato e vitamina B12, mas a anemia é microcítica, não macrocítica. A deficiência de folato e B12 causa anemia macrocítica (VCM > 100 fL), o que não se aplica a esta paciente. Além disso, a anemia é provavelmente ferropriva, e a reposição de múltiplos nutrientes sem indicação é inadequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa sugere pesquisa de sangue oculto nas fezes, mas esse teste é de rastreamento, não diagnóstico, e não substitui a colonoscopia ou retossigmoidoscopia quando há sintomas intestinais e anemia ferropriva. A conduta correta é a investigação endoscópica direta, que permite visualizar e biopsiar lesões. A pesquisa de sangue oculto pode ser útil em rastreamento populacional, mas não é suficiente para investigar anemia ferropriva com sintomas gastrointestinais.

Gabarito: letra A