Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Sangramento pós-menopausa: investigação de câncer de endométrio

Gabarito: letra C. Em mulher pós-menopausa com sangramento vaginal, o sangramento pós-menopausa sempre deve ser investigado para afastar câncer de endométrio, sendo a histeroscopia diagnóstica com biópsia o método indicado para avaliação da cavidade uterina. A conduta é diagnóstica, não meramente sintomática, pois a paciente apresenta fatores de risco (idade > 45 anos, obesidade, HAS, DM) e ultrassonografia com espessamento endometrial.

O sangramento pós-menopausa é definido como aquele que ocorre após 12 meses de amenorreia em mulher sem uso de terapia hormonal. A causa mais comum é a atrofia endometrial e vulvovaginal, porém a possibilidade de neoplasia maligna, especialmente o carcinoma de endométrio, deve ser sempre considerada e investigada. Cerca de 70 a 90% das mulheres com câncer endometrial apresentam sangramento após a menopausa, sendo este o sintoma mais frequente e, muitas vezes, o único.

A investigação inicia-se com a ultrassonografia transvaginal, que avalia a espessura endometrial. Após a menopausa, a espessura normal do endométrio é de até 4 mm. Valores acima desse limiar, ou a presença de sangramento recorrente, indicam necessidade de avaliação histológica. A biópsia de endométrio pode ser realizada ambulatorialmente, mas quando há espessamento significativo ou suspeita de lesão focal, a histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida é o método de escolha, pois permite visualização direta da cavidade e coleta de amostra da área suspeita.

Nesta paciente, além do sangramento pós-menopausa, há múltiplos fatores de risco para câncer de endométrio: idade de 59 anos, obesidade (IMC 36), hipertensão arterial, diabetes mellitus e história familiar de câncer de útero (mãe) e de intestino (tia materna), o que pode sugerir síndrome de Lynch. A ultrassonografia transvaginal já demonstrou espessamento endometrial, o que reforça a necessidade de investigação histológica imediata. O tratamento clínico sintomático, como progestágenos, DIU com levonorgestrel, ácido tranexâmico ou AINEs, não é adequado antes de afastar malignidade, pois poderia mascarar o diagnóstico e retardar o tratamento oncológico.

A conduta correta é a histeroscopia diagnóstica, que permite a visualização direta da cavidade endometrial e a realização de biópsia dirigida, estabelecendo o diagnóstico definitivo. Caso seja confirmado câncer de endométrio, a paciente deverá ser encaminhada ao ginecologista oncologista para estadiamento e tratamento cirúrgico. A histeroscopia é o padrão-ouro para avaliação da cavidade uterina, superando a biópsia cega em sensibilidade, especialmente em lesões focais.

A distinção fundamental é entre o tratamento do sangramento uterino anormal na menacme e a investigação do sangramento pós-menopausa. Na menacme, o sangramento disfuncional pode ser manejado clinicamente com hormônios, AINEs ou ácido tranexâmico. Na pós-menopausa, o sangramento é um sinal de alerta para neoplasia, e a prioridade é o diagnóstico, não o controle sintomático. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas: as opções A, B, D e E são tratamentos sintomáticos, enquanto a opção C é a investigação diagnóstica adequada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O acetato de medroxiprogesterona injetável é um progestágeno utilizado no tratamento do sangramento uterino anormal, promovendo amenorreia. Porém, em mulher pós-menopausa com sangramento e espessamento endometrial, o uso de progestágeno sem investigação prévia é inadequado, pois pode mascarar o sangramento e retardar o diagnóstico de câncer de endométrio. A conduta correta é a investigação histológica antes de qualquer tratamento hormonal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O DIU com liberação de levonorgestrel é eficaz no tratamento do sangramento uterino anormal na menacme, reduzindo o sangramento em até 95%. No entanto, na pós-menopausa, sua indicação não se aplica ao sangramento que surge após anos de amenorreia, pois a prioridade é afastar malignidade. O dispositivo não trata o câncer de endométrio e poderia adiar o diagnóstico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A histeroscopia diagnóstica é o método de escolha para investigação do sangramento pós-menopausa com espessamento endometrial, pois permite visualização direta da cavidade uterina e biópsia dirigida das áreas suspeitas. A paciente apresenta múltiplos fatores de risco para câncer de endométrio (idade, obesidade, HAS, DM, história familiar), e o sangramento pós-menopausa é o sintoma cardinal dessa neoplasia. A conduta é diagnóstica, visando confirmar ou excluir malignidade antes de qualquer tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico que reduz o sangramento menstrual em cerca de 58%, sendo utilizado no tratamento do sangramento uterino anormal na menacme. Na pós-menopausa, seu uso sem investigação prévia é inadequado, pois não trata a causa subjacente e pode mascarar o sangramento, retardando o diagnóstico de câncer de endométrio.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) reduzem o sangramento menstrual em cerca de 49% e são utilizados no tratamento do sangramento uterino anormal. Porém, na pós-menopausa, o sangramento é um sinal de alerta para neoplasia, e o uso de AINEs sem investigação é contraindicado, pois não aborda a causa e pode adiar o diagnóstico de câncer de endométrio.

Gabarito: letra C