Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — VUNESP 2025

Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) em lactente: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra B. Em lactente em aleitamento misto com suspeita de APLV não IgE-mediada (sangue nas fezes, irritabilidade), a conduta correta é manter a exclusão de leite e derivados na dieta materna e, após 2 a 4 semanas, realizar o teste de provocação oral (TPO) para confirmação diagnóstica. O diagnóstico das alergias não IgE-mediadas é eminentemente clínico, e o TPO é o padrão-ouro para confirmar a relação causal entre a ingestão da proteína e os sintomas, evitando dietas restritivas desnecessárias.

A APLV é a alergia alimentar mais comum na infância, e suas manifestações podem ser mediadas por IgE (imediatas, como urticária e anafilaxia) ou não mediadas por IgE (tardias, como a proctocolite induzida por proteína alimentar, que cursa com sangue nas fezes, e a enteropatia). No caso descrito, o lactente de 4 meses apresenta sangue nas fezes e irritabilidade, quadro clássico de proctocolite alérgica, uma forma não IgE-mediada. Nesses casos, o diagnóstico é clínico, baseado na história detalhada, na melhora dos sintomas após a exclusão do alérgeno e na recorrência dos sintomas após a reintrodução.

A dieta de exclusão materna é o primeiro passo terapêutico e diagnóstico. Se houver melhora clínica, o próximo passo é o TPO, que consiste em reintroduzir o leite de vaca na dieta materna (ou oferecer a fórmula ao lactente) sob supervisão médica, para confirmar que os sintomas realmente desaparecem com a exclusão e retornam com a reintrodução. Esse procedimento é fundamental para evitar dietas restritivas prolongadas e desnecessárias, que podem levar ao desmame precoce e a deficiências nutricionais. O TPO deve ser realizado após 2 a 4 semanas de exclusão, quando os sintomas já regrediram, e em ambiente seguro, com acesso a tratamento de emergência.

É importante distinguir a APLV de outras condições que causam sintomas semelhantes, como a cólica do lactente, a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e as intolerâncias alimentares. A cólica do lactente é um distúrbio funcional benigno e transitório, que não requer dieta de exclusão. A DRGE causa regurgitação e irritabilidade, mas não sangue nas fezes. A intolerância à lactose causa diarreia e distensão abdominal, mas não é uma alergia e não envolve o sistema imunológico. A presença de sangue nas fezes é um sinal de alarme que aponta fortemente para a proctocolite alérgica, mas também pode ocorrer em outras condições, como fissura anal e intussuscepção intestinal, que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.

A banca explora a confusão entre os diferentes tipos de fórmulas e os métodos diagnósticos. É fundamental saber que, em lactentes em aleitamento materno, a primeira conduta é a exclusão materna, e não a troca da fórmula. As fórmulas extensamente hidrolisadas são a primeira escolha para lactentes não amamentados, e as fórmulas à base de aminoácidos são reservadas para casos graves ou refratários. Os testes cutâneos e a dosagem de IgE específica são úteis apenas nas formas IgE-mediadas, e a endoscopia com biópsia é reservada para casos selecionados, não para todos os pacientes. O TPO é o método de confirmação diagnóstica, e não o prick test ou a endoscopia.

Guarde a fronteira entre o diagnóstico clínico e os exames complementares: nas formas não IgE-mediadas, o diagnóstico é clínico e o TPO é o padrão-ouro; os exames complementares são reservados para casos de dúvida ou refratariedade. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O prick test (teste cutâneo de hipersensibilidade imediata) pesquisa a presença de IgE específica para a proteína do leite de vaca, sendo útil apenas nas formas IgE-mediadas de APLV, que cursam com sintomas imediatos, como urticária, angioedema e anafilaxia. No caso descrito, o quadro é de proctocolite alérgica, uma forma não IgE-mediada, em que o prick test é geralmente negativo e não tem valor diagnóstico. O diagnóstico dessas formas é clínico, baseado na história e no TPO. Portanto, realizar o prick test para confirmar o diagnóstico de APLV não IgE-mediada é conduta inadequada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é manter a exclusão materna de leite e derivados e, após 2 a 4 semanas, realizar o TPO para confirmação diagnóstica. O TPO é o padrão-ouro para o diagnóstico de APLV, tanto nas formas IgE-mediadas quanto nas não IgE-mediadas. Ele consiste em reintroduzir o alérgeno (leite de vaca) de forma gradual e supervisionada, observando o retorno dos sintomas. No caso de lactente em aleitamento misto, o TPO pode ser feito reintroduzindo o leite de vaca na dieta materna ou oferecendo fórmula à base de leite de vaca ao lactente. A melhora parcial dos sintomas após 2 semanas de exclusão reforça a suspeita diagnóstica e indica a necessidade de confirmação por meio do TPO.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A fórmula à base de soja não apresenta menor potencial alergênico que as fórmulas extensamente hidrolisadas. Na verdade, a soja também é um alérgeno alimentar comum, e cerca de 10-14% dos lactentes com APLV podem desenvolver alergia à soja. Por isso, as fórmulas extensamente hidrolisadas (à base de proteína do leite de vaca hidrolisada) são a primeira escolha para lactentes com APLV não amamentados, por apresentarem baixo potencial alergênico. A fórmula à base de soja pode ser considerada em lactentes com APLV IgE-mediada, mas não é a primeira escolha e não é indicada em menores de 6 meses. A alternativa inverte a relação de potencial alergênico entre as fórmulas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A endoscopia com biópsia intestinal não é indicada para todos os casos de suspeita de APLV não IgE-mediada. Ela é um exame invasivo, que deve ser reservado para casos selecionados, como aqueles com sintomas graves, refratários à dieta de exclusão, ou com dúvida diagnóstica. Na maioria dos casos de proctocolite alérgica, o diagnóstico é clínico, e a endoscopia não é necessária. A alternativa generaliza a indicação do exame, o que é incorreto. A endoscopia pode ser útil em casos de suspeita de enteropatia ou esofagite eosinofílica, mas não é um exame de rotina para todos os pacientes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fórmula à base de aminoácidos é uma fórmula hipoalergênica, em que as proteínas do leite de vaca são substituídas por aminoácidos livres, sendo indicada para casos graves de APLV, como aqueles com anafilaxia, enteropatia grave, ou refratários às fórmulas extensamente hidrolisadas. Não é a primeira escolha para todos os pacientes, e sua prescrição imediata, independentemente da gravidade, é inadequada. Em lactentes em aleitamento materno, a primeira conduta é a exclusão materna, e não a introdução de fórmula. A alternativa ignora a gravidade do quadro e a necessidade de individualização do tratamento.

Gabarito: letra B