Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Exacerbação aguda de asma em pediatria: conduta imediata

Gabarito: letra A. Na crise de asma moderada a grave, a conduta imediata é administrar β2-agonista de curta ação (SABA) inalatório em doses repetidas, associar oxigênio se SatO₂ < 94% e reavaliar a resposta clínica em 15–20 minutos — exatamente o que a alternativa A descreve. Essa conduta segue as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT 2020) e da Global Initiative for Asthma (GINA), que priorizam a broncodilatação precoce e a reavaliação seriada.

A exacerbação aguda da asma é um episódio de piora progressiva dos sintomas (dispneia, tosse, sibilância) e da função pulmonar, desencadeado por fatores como infecções virais, exposição a alérgenos ou má adesão ao tratamento de manutenção. No pronto-socorro, o primeiro passo é avaliar a gravidade — e o caso descrito é clássico de crise moderada a grave: a criança fala frases incompletas, usa musculatura acessória, tem tiragem intercostal, sibilos difusos, FC 122 bpm, FR 34 irpm e SatO₂ 93%. Esses sinais indicam obstrução bronquial significativa e hipoxemia leve, exigindo intervenção imediata.

O tratamento da crise se baseia em três pilares: broncodilatador de ação rápida (SABA, como salbutamol), oxigênio suplementar para manter SatO₂ ≥ 94% e corticoide sistêmico precoce (oral ou intravenoso) nas crises moderadas a graves. O SABA é o medicamento de alívio de primeira linha — ele relaxa a musculatura lisa brônquica e reverte o broncoespasmo em minutos. Em crianças de 6 a 11 anos, a recomendação é administrar 4 a 10 jatos de SABA com espaçador a cada 20 minutos na primeira hora, ou nebulização contínua, e reavaliar a resposta clínica após 15–20 minutos. O corticoide sistêmico (prednisolona 1–2 mg/kg, máximo 40 mg/dia) deve ser iniciado precocemente, pois reduz a inflamação das vias aéreas e previne recaídas, mas não substitui o broncodilatador — ele age em horas, não em minutos.

A alternativa A está correta porque resume exatamente essa conduta: SABA inalatório em doses repetidas, oxigênio se SatO₂ < 94% (o que se aplica ao caso, já que a criança está com 93%) e reavaliação em 15–20 minutos. As demais alternativas apresentam erros graves de manejo: adiar o broncodilatador, usar antibiótico sem indicação, encaminhar para internação sem tentativa terapêutica ou usar adrenalina intramuscular e intubação imediata — condutas que contrariam as diretrizes e podem piorar o desfecho.

A pegadinha central desta questão é a inversão de prioridades: em uma crise asmática, o broncodilatador de ação rápida é a primeira medida, e o corticoide, embora essencial, é coadjuvante. A banca explora a confusão entre o tratamento de manutenção (corticoide inalatório + LABA) e o tratamento da crise aguda (SABA + oxigênio + corticoide sistêmico). Guarde essa distinção: na crise, o que salva é a broncodilatação imediata e a reavaliação frequente.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta descrita está alinhada às diretrizes da SBPT/GINA para exacerbação moderada a grave em crianças: administrar SABA (salbutamol) inalatório em doses repetidas (4–10 jatos com espaçador a cada 20 minutos na primeira hora), ofertar oxigênio se SatO₂ < 94% (a criança está com 93%, portanto indicado) e reavaliar a resposta clínica em 15–20 minutos. Essa reavaliação é crucial para decidir se o paciente responde ao tratamento inicial ou se necessita de intensificação (corticoide sistêmico, internação).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar corticoide oral isoladamente e manter observação por 1 hora antes de qualquer broncodilatador é um erro grave. O corticoide sistêmico tem ação anti-inflamatória, mas seu efeito broncodilatador é tardio (horas), não aliviando o broncoespasmo agudo. Na crise moderada a grave, o SABA é a primeira linha — adiar a broncodilatação pode levar à deterioração respiratória. O corticoide deve ser iniciado precocemente, mas em associação ao broncodilatador, nunca isoladamente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar antibiótico empírico por suspeita de infecção viral desencadeante é inadequado. A maioria das exacerbações de asma em crianças é desencadeada por vírus, e antibióticos não têm papel no tratamento de infecções virais — só são indicados se houver evidência de infecção bacteriana (febre persistente, secreção purulenta, consolidação radiológica). Além disso, manter apenas o corticoide inalatório de manutenção não trata a crise aguda; é necessário SABA e, se indicado, corticoide sistêmico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Encaminhar diretamente para internação hospitalar sem tentativa de broncodilatação inicial é conduta incorreta. A primeira abordagem na emergência é sempre tentar o tratamento broncodilatador e avaliar a resposta. A internação é indicada quando o paciente não responde ao tratamento inicial, apresenta sinais de insuficiência respiratória iminente ou SatO₂ persistentemente baixa. Pular a fase de tratamento agudo é iatrogênico e desnecessário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Administrar adrenalina intramuscular e solicitar intubação orotraqueal imediata é conduta extrema e inadequada para este caso. A adrenalina IM é reservada para anafilaxia ou choque, não para crise asmática. A intubação é indicada apenas em falência respiratória iminente (rebaixamento do nível de consciência, bradipneia, exaustão), que não está presente — a criança está consciente, falando frases incompletas, com SatO₂ 93%. A conduta inicial deve ser sempre o tratamento clínico com broncodilatador e oxigênio.

Gabarito: letra A