Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Insônia comportamental da infância: abordagem e conduta

Gabarito: letra D. O quadro descrito é o clássico padrão de insônia comportamental da infância por limites inadequados (ou higiene do sono inadequada), caracterizado por resistência ao dormir, horários irregulares, uso de telas à noite e ausência de rotina — a conduta de primeira linha é não farmacológica, com reorganização da rotina de sono, horários fixos, retirada de telas e ritual de relaxamento. Não há indicação de polissonografia, melatonina ou simplesmente "não intervir", pois o problema é comportamental e tem tratamento bem estabelecido.

A insônia comportamental da infância é um dos distúrbios do sono mais comuns na faixa etária pré-escolar, e sua base é essencialmente comportamental e ambiental, não orgânica. Ela se manifesta de duas formas principais: a insônia por associações inadequadas para iniciar o sono (a criança depende de estímulos específicos, como colo, embalo ou presença dos pais, para adormecer) e a insônia por limites inadequados (a criança "negocia" ou resiste ativamente ao horário de dormir, e os pais não conseguem impor limites consistentes). No caso apresentado, a menina de 3 anos e 4 meses resiste para dormir, adormece tarde assistindo tablet com o pai, acorda cedo para a creche e tem horários muito irregulares nos fins de semana — um retrato típico de limites inadequados associado a higiene do sono ruim.

A regra de ouro no manejo é: antes de qualquer intervenção medicamentosa ou exame, esgotar as medidas comportamentais. A Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) e a literatura pediátrica recomendam, como primeira linha, a implementação de rotina consistente de sono — horários fixos para dormir e acordar (inclusive nos fins de semana), ambiente adequado (escuro, silencioso, sem telas), e um ritual de relaxamento antes de deitar (como ler uma história ou tomar banho morno). A melatonina pode ser considerada em casos selecionados, mas nunca como primeira escolha, e a polissonografia só é indicada quando há suspeita de distúrbios respiratórios do sono, movimentos periódicos dos membros ou narcolepsia — o que não é o caso, já que a mãe nega roncos e pausas respiratórias.

Na prática, o que se observa é que a criança está com um déficit acumulado de sono: adormece à 1h, acorda às 6h30 (cerca de 5,5 horas de sono noturno, muito abaixo do recomendado de 10 a 13 horas para a idade), e tenta compensar com sonecas longas e dormir até 10h nos fins de semana. Esse ciclo irregular perpetua o problema: quanto mais irregular o horário, mais difícil fica o adormecimento. A conduta correta ataca exatamente essa raiz — regularizar o ritmo circadiano com horários fixos e eliminar os fatores que atrasam o início do sono (a tela, que emite luz azul inibidora de melatonina endógena, e a ausência de ritual).

A pegadinha que a banca explora aqui é dupla: primeiro, a tentação de "medicalizar" ou "examinar" um problema claramente comportamental (alternativas A e B); segundo, a tentação de minimizar o problema como "variação normal" (alternativa C) ou de intervir de forma incompleta e até contraproducente (alternativa E). O critério decisivo é reconhecer que há um padrão disfuncional instalado, com prejuízo diurno (cansaço e irritabilidade), e que a resposta correta é a que aborda a causa de forma abrangente — exatamente o que a alternativa D faz. Guarde essa lógica: problema comportamental → conduta comportamental; exames e medicação ficam para quando essa abordagem falhar ou quando houver sinais de alarme.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Solicitar polissonografia e encaminhar ao otorrino para investigar apneia do sono é totalmente descabido neste caso. A mãe nega roncos e pausas respiratórias, e o exame físico é normal — não há nenhum sinal de apneia obstrutiva do sono (SAOS), que é a principal indicação de polissonografia na infância. O quadro é comportamental, e a polissonografia é um exame caro, de difícil execução em crianças e reservado para suspeita de distúrbios respiratórios, movimentos periódicos, narcolepsia ou epilepsia noturna. Encaminhar ao otorrino sem qualquer indício de obstrução de vias aéreas (como ronco, respiração oral, hipertrofia de amígdalas) é iatrogênico e atrasa a conduta correta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Prescrever melatonina como primeira conduta é um erro de hierarquia terapêutica. A melatonina pode ser útil em casos de atraso de fase do sono ou como adjuvante em situações específicas, mas não é a primeira linha para insônia comportamental da infância — a base do tratamento é comportamental. Além disso, a dose e a duração (7 dias) são arbitrárias, e a medicação não corrige o problema de fundo: os hábitos inadequados continuarão a perpetuar a insônia. A banca testa aqui se o candidato sabe que, em pediatria, medicação nunca substitui orientação de higiene do sono.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirmar que "variações do horário de sono são comuns e não exigem intervenção" é minimizar um quadro que já causa prejuízo diurno evidente — cansaço e irritabilidade durante o dia. Embora alguma variação seja esperada, o padrão descrito é extremo: a criança dorme apenas cerca de 5,5 horas por noite, muito abaixo do recomendado para a idade (10–13 horas), e o déficit acumulado compromete o comportamento diurno. Não intervir é negligenciar um problema tratável, que pode evoluir com prejuízos cognitivos, comportamentais e de saúde. A alternativa confunde "variação fisiológica" com "distúrbio instalado".

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta e completa. Reorganizar a rotina de sono com horários fixos para dormir e acordar (inclusive nos fins de semana, para não desregular o ritmo circadiano), retirar telas à noite (a luz azul inibe a melatonina endógena e atrasa o sono) e estabelecer um ritual de relaxamento antes de deitar (como banho morno, leitura de história, luz baixa) são as medidas de higiene do sono e terapia comportamental de primeira linha para insônia da infância. A alternativa espelha exatamente o que a literatura e as diretrizes recomendam: abordagem não farmacológica, estruturada e que ataca a causa do problema — os hábitos inadequados.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Reduzir o número de sonecas diurnas é uma medida parcial e, isoladamente, insuficiente — e a recomendação de "dormir apenas quando demonstrar cansaço" é contraproducente, pois reforça a irregularidade e a associação do sono à exaustão. O problema central não é o número de sonecas, mas a irregularidade dos horários e a ausência de rotina noturna. A criança já dorme pouco à noite; reduzir sonecas sem regularizar o sono noturno pode até piorar o cansaço diurno. A conduta correta exige abordagem integrada: horários fixos, retirada de telas e ritual de relaxamento — não apenas ajustar as sonecas.

Gabarito: letra D — a conduta adequada é reorganizar a rotina de sono com horários fixos, retirada de telas à noite e ritual de relaxamento antes do sono.