Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Intoxicação por antidepressivos tricíclicos em pediatria

Gabarito: letra C. Na intoxicação por amitriptilina com alargamento do QRS (0,14 s), a conduta é administrar carvão ativado (se ingestão < 1–2 h e via aérea protegida) e bicarbonato de sódio EV (1–2 mEq/kg) para reverter a cardiotoxicidade por bloqueio dos canais de sódio — conduta alinhada ao protocolo da SBP/MS (2022) e à literatura de emergências. O QRS > 100 ms é o principal preditor de complicações e indica alcalinização sérica, mesmo sem acidose.

A intoxicação por antidepressivos tricíclicos (ADT) é uma das emergências toxicológicas mais graves na pediatria. A amitriptilina, além do efeito anticolinérgico (responsável por pele quente e seca, midríase, taquicardia, retenção urinária e íleo), bloqueia os canais de sódio do miocárdio, causando alargamento do QRS, prolongamento do QTc e arritmias ventriculares. A gravidade não é determinada pela dose ingerida, mas pelas manifestações clínicas e eletrocardiográficas — o ECG é o melhor preditor de complicações, superior ao nível sérico da droga.

O manejo inicial é de suporte: monitorização contínua, acesso venoso, oxigênio se SatO₂ < 90%, e baixo limiar para intubação orotraqueal, pois os ADT retardam o esvaziamento gástrico e aumentam o risco de aspiração, especialmente com rebaixamento do nível de consciência. A descontaminação gástrica com carvão ativado (1 g/kg, máx. 50 g) é indicada se a ingestão ocorreu há menos de 1–2 horas e a via aérea está protegida. A lavagem gástrica é controversa e reservada a intoxicações ameaçadoras à vida, sendo contraindicada por alguns autores na presença de arritmia pelo risco de aumento do tônus vagal.

O bicarbonato de sódio é o antídoto específico da cardiotoxicidade por ADT. A dose é de 1–2 mEq/kg EV, podendo ser repetida após 5 minutos até melhora da pressão arterial e estreitamento do QRS. O objetivo é a alcalinização sérica (pH entre 7,45 e 7,55), que aumenta a ligação da droga às proteínas plasmáticas e reduz a fração livre, além de fornecer sódio que compete com o bloqueio dos canais. A amiodarona é contraindicada nessa situação. A diálise é ineficaz, pois os ADT têm alto volume de distribuição e grande ligação proteica. A hidratação venosa vigorosa isolada não reverte a cardiotoxicidade, e a indução de vômito com ipeca é contraindicada em qualquer intoxicação pediátrica.

A distinção crucial é entre a intoxicação por ADT e outras causas de QRS alargado, como hipercalemia e intoxicação por bloqueadores de canal de sódio (ex.: carbamazepina, difenidramina). Na hipercalemia, o QRS costuma ser > 200 ms com frequência cardíaca baixa; nos ADT, o QRS > 100 ms com taquicardia sinusal e síndrome anticolinérgica é o padrão típico. O tratamento da hipercalemia usa cálcio, glicose-insulina e bicarbonato, mas o bicarbonato isolado não é o pilar — nos ADT, o bicarbonato é a terapia específica.

A pegadinha da banca está em oferecer condutas que já foram abandonadas (ipeca, lavagem gástrica isolada) ou que não têm papel na intoxicação por ADT (diálise, hidratação vigorosa isolada). O candidato deve reconhecer que o QRS alargado é a indicação absoluta de bicarbonato, e que o carvão ativado é parte do manejo inicial quando há tempo hábil e via aérea protegida. Guarde o par: QRS > 100 ms → bicarbonato de sódio EV; ingestão < 1–2 h → carvão ativado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A indução de vômito com xarope de ipeca é contraindicada em todas as intoxicações pediátricas, especialmente nos ADT, que causam rebaixamento do nível de consciência e risco de aspiração. Além disso, a observação por apenas 6 horas é insuficiente, pois o QTc pode prolongar por mais de 72 horas e o alargamento do QRS pode ocorrer horas após a apresentação inicial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lavagem gástrica isolada não é recomendada como rotina; é controversa e reservada a intoxicações ameaçadoras à vida, sendo contraindicada por alguns autores na presença de arritmia. O carvão ativado não deve ser adiado "apenas se houver sintomas" — ele é indicado precocemente (ingestão < 1–2 h) e, neste caso, o paciente já apresenta sintomas graves (QRS alargado, hipotensão), exigindo também bicarbonato de sódio.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta combina carvão ativado (ingestão há ~1 h, via aérea preservada — paciente sonolento, mas sem contraindicação absoluta) e bicarbonato de sódio EV 1–2 mEq/kg para tratar o alargamento do QRS (0,14 s = 140 ms), que é o principal preditor de arritmias. A alcalinização sérica (pH 7,45–7,55) é a terapia específica da cardiotoxicidade por ADT, mesmo na ausência de acidose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A diálise é ineficaz na intoxicação por ADT devido ao alto volume de distribuição e à grande ligação proteica da droga. A observação em UTI é apropriada, mas a diálise não é indicada; o tratamento específico é o bicarbonato de sódio.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hidratação venosa vigorosa isolada não reverte a cardiotoxicidade por ADT. Embora bolus de cristaloide seja terapia de primeira linha na hipotensão, o paciente com QRS alargado necessita de bicarbonato de sódio — a hidratação isolada, sem o antídoto, é insuficiente e a observação por 24 horas sem outros medicamentos é inadequada diante da gravidade.

Gabarito: letra C