Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Estado de mal epiléptico em pediatria: abordagem escalonada

Gabarito: letra B. Diante de uma crise convulsiva que persiste após duas doses de benzodiazepínico (diazepam retal e midazolam EV), o próximo passo é iniciar a segunda linha de tratamento com fenitoína endovenosa (15–20 mg/kg) em infusão lenta, com suporte ventilatório e monitorização cardíaca contínua. Essa conduta segue o escalonamento clássico do estado de mal epiléptico (EME), que prevê benzodiazepínicos como primeira linha e anticonvulsivantes parenterais como segunda linha.

O estado de mal epiléptico (EME) é definido operacionalmente por um tempo T1, a partir do qual a crise não cessa espontaneamente (5 minutos para crises tônico-clônicas generalizadas), e um tempo T2, a partir do qual há risco de lesão neuronal. No caso apresentado, a criança está convulsionando há aproximadamente 12 minutos, já recebeu diazepam retal e midazolam EV, e a crise persiste — configurando um EME que não respondeu à primeira linha. O tratamento é escalonado: benzodiazepínicos (1ª linha) → anticonvulsivantes parenterais como fenitoína, fenobarbital ou valproato (2ª linha) → anestésicos em infusão contínua (3ª linha). A fenitoína é a droga de escolha na segunda linha, com dose de ataque de 15 a 20 mg/kg, diluída em solução fisiológica, administrada em bomba de infusão a 50 mg/min (ou mais lentamente em cardiopatas), sempre com monitorização de frequência cardíaca e pressão arterial, pois pode causar bradiarritmias, hipotensão e bloqueio atrioventricular.

A febre (38,6 °C) é um fator precipitante comum, mas não justifica adiar o tratamento anticonvulsivante — o controle da crise é prioritário. A glicemia capilar de 92 mg/dL afasta hipoglicemia como causa. A punção lombar e a tomografia são exames complementares importantes para investigar a etiologia, mas não devem ser realizados antes de estabilizar o paciente e controlar a crise. O suporte ventilatório é essencial, pois a criança está com Glasgow 8 e SatO₂ de 88%, indicando necessidade de proteção de vias aéreas.

A pegadinha central desta questão é a tentação de "esperar mais um pouco" ou de priorizar exames diagnósticos antes de tratar. No EME, o tempo é crítico: cada minuto de crise não controlada aumenta o risco de lesão neuronal. A conduta correta é avançar no escalonamento terapêutico, não adiar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Administrar nova dose de benzodiazepínico e aguardar 15 minutos contraria o escalonamento do EME. Após duas doses de benzodiazepínico sem resposta, a conduta é avançar para a segunda linha (fenitoína), não repetir a mesma classe. Aguardar 15 minutos sem intervenção adicional prolonga a crise e aumenta o risco de lesão neuronal.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fenitoína endovenosa (15–20 mg/kg) em infusão lenta é a droga de segunda linha indicada no EME refratário a benzodiazepínicos. O suporte ventilatório é necessário pela rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 8, SatO₂ 88%), e a monitorização cardíaca contínua é obrigatória devido ao risco de bradiarritmias e hipotensão associados à infusão de fenitoína.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Administrar antitérmico e aguardar o controle da febre é conduta inadequada. A febre é um fator precipitante, mas o controle da crise é prioritário — a convulsão prolongada causa lesão neuronal independentemente da causa. O antitérmico pode ser administrado, mas não substitui o tratamento anticonvulsivante de segunda linha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A punção lombar é um exame importante para investigar meningoencefalite, mas não deve ser realizada imediatamente em um paciente ainda convulsionando e instável. A prioridade é controlar a crise e estabilizar o paciente; a punção lombar será indicada após a estabilização, se houver suspeita clínica de infecção do SNC.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tomografia de crânio é um exame complementar útil para investigar causas estruturais, mas não deve ser realizada antes de iniciar a medicação anticonvulsivante de segunda linha. O paciente está em EME e necessita de tratamento imediato; a imagem pode ser feita após o controle da crise, se indicada.

Gabarito: letra B — a conduta correta é iniciar fenitoína EV (15–20 mg/kg) em infusão lenta, com suporte ventilatório e monitorização cardíaca contínua.