Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Síndrome congênita pelo Zika vírus: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra B. O quadro clínico — microcefalia grave, artrogripose, coriorretinite puntiforme, calcificações corticais/subcorticais e IgM não reagente para toxoplasmose, rubéola, CMV e sífilis — é altamente sugestivo de síndrome congênita pelo Zika vírus, cuja conduta inicial é o acompanhamento multiprofissional, estimulação precoce e vigilância neurológica contínua, pois não há tratamento antiviral específico. O diagnóstico é essencialmente clínico-epidemiológico, e a sorologia IgM para Zika no recém-nascido pode ser negativa, especialmente quando a infecção materna ocorreu no 2º trimestre.

A síndrome congênita pelo Zika vírus (SCZ) é um conjunto de anomalias congênitas associadas à infecção pelo vírus Zika durante a gestação. O vírus Zika é um flavivírus transmitido principalmente pelo mosquito Aedes aegypti, mas também pode ser transmitido verticalmente (da mãe para o feto) e por via sexual. A infecção materna, especialmente no primeiro e segundo trimestres, pode levar a um espectro de manifestações fetais que vão desde alterações neurológicas graves até formas mais leves ou assintomáticas.

A principal manifestação é a microcefalia, definida como perímetro cefálico abaixo de 2 desvios-padrão (ou abaixo do percentil 3) para a idade gestacional e sexo. No caso, a microcefalia é grave (PC < p1). Além da microcefalia, a SCZ pode cursar com:

• Alterações do sistema nervoso central: ventriculomegalia, calcificações cerebrais (frequentemente corticais e subcorticais, na junção corticomedular), hipoplasia do corpo caloso, anormalidades de migração neuronal (lissencefalia, polimicrogiria), atrofia cerebral.

• Alterações oculares: coriorretinite, atrofia do nervo óptico, microftalmia, catarata, glaucoma. A coriorretinite puntiforme é uma característica marcante.

• Alterações musculoesqueléticas: artrogripose (contraturas articulares congênitas), hipertonia, hiperreflexia, disfagia, convulsões.

• Alterações auditivas: perda auditiva neurossensorial (embora o exame auditivo neonatal possa ser normal ao nascimento, a perda pode se manifestar tardiamente).

O diagnóstico da SCZ é desafiador. A confirmação laboratorial pode ser feita por:

• RT-PCR para Zika no sangue ou urina do recém-nascido, idealmente nas primeiras semanas de vida (até 2-3 semanas para sangue e até 3-4 semanas para urina).

• Sorologia IgM para Zika no sangue do recém-nascido. No entanto, a IgM pode ser negativa se a infecção materna ocorreu no início da gestação, pois os anticorpos IgM maternos não atravessam a placenta e a produção de IgM fetal pode não ser detectável ou pode já ter declinado. Por isso, um resultado negativo não exclui o diagnóstico.

• Teste de neutralização por redução de placas (PRNT) para confirmar e diferenciar de outros flavivírus (como dengue), mas é um teste mais complexo.

A conduta na SCZ é fundamentalmente de suporte e reabilitação. Não existe antiviral específico nem vacina para o Zika. O acompanhamento deve ser multiprofissional, envolvendo pediatra, neurologista, oftalmologista, otorrinolaringologista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e assistente social. A estimulação precoce é crucial para otimizar o desenvolvimento neuropsicomotor. A vigilância neurológica contínua é necessária para detectar e tratar complicações como epilepsia, distúrbios de deglutição e alterações auditivas/visuais tardias.

A distinção entre as infecções congênitas (TORCHS) é essencial. A tabela abaixo resume as principais características:

A pegadinha da questão está em reconhecer que a sorologia IgM negativa para Toxoplasma, Rubéola, CMV e Sífilis praticamente exclui essas infecções, e que o padrão de calcificações corticais/subcorticais, a artrogripose e a coriorretinite puntiforme são muito mais típicos do Zika do que das outras infecções. Além disso, a conduta para Zika não é medicamentosa, mas sim de suporte e reabilitação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o diagnóstico é citomegalovirose congênita e que a conduta é ganciclovir + ácido folínico. A sorologia IgM para CMV é não reagente, o que torna o diagnóstico de CMV congênita improvável. Além disso, as calcificações periventriculares são típicas de CMV, não as corticais/subcorticais. O ganciclovir é usado no tratamento de CMV congênita sintomática, mas não é a conduta para Zika. O ácido folínico é usado na toxoplasmose, não na CMV.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta. O quadro clínico é compatível com síndrome congênita pelo Zika vírus: microcefalia grave, artrogripose, coriorretinite puntiforme, calcificações corticais/subcorticais, ventriculomegalia e hipoplasia do corpo caloso. A sorologia IgM negativa para as outras infecções (toxoplasmose, rubéola, CMV e sífilis) reforça o diagnóstico. A conduta inicial é o acompanhamento multiprofissional, estimulação precoce e vigilância neurológica contínua, pois não há tratamento antiviral específico para o Zika.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o diagnóstico é toxoplasmose congênita e que a conduta é tratamento triplo por 12 meses. A sorologia IgM para Toxoplasma é não reagente, o que torna o diagnóstico improvável. Além disso, a toxoplasmose congênita cursa mais frequentemente com hidrocefalia e calcificações difusas, não com artrogripose. O tratamento triplo (pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico) é específico para toxoplasmose, não para Zika.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o diagnóstico é rubéola congênita e que a conduta é isolamento respiratório e acompanhamento cardiológico. A sorologia IgM para Rubéola é não reagente, o que torna o diagnóstico improvável. A rubéola congênita cursa com cardiopatias (PCA, estenose pulmonar), catarata e surdez, mas não com artrogripose. O isolamento respiratório é indicado para rubéola pós-natal, não para a síndrome congênita.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o diagnóstico é sífilis congênita precoce e que a conduta é penicilina G cristalina 50.000 UI/kg/dose EV por 10 dias. A sorologia IgM para Sífilis é não reagente, o que torna o diagnóstico improvável. A sífilis congênita cursa com hepatomegalia, rinite, lesões ósseas e pênfigo palmoplantar, mas não com artrogripose. O tratamento com penicilina é específico para sífilis, não para Zika.

Gabarito: letra B