Questão de Medicina — Nefrologia — VUNESP 2025

Proteinúria: classificação e diagnóstico diferencial

Gabarito: letra C. A paciente apresenta proteinúria tubular, caracterizada por proteinúria de baixa intensidade (2+ na fita, sem faixa nefrótica), ausência de hematúria/leucocitúria, sedimento urinário inativo e rápida deterioração da função renal (creatinina de 1,39 para 3,95 mg/dL em 5 semanas) após início de omeprazol, sinvastatina e aspirina — contexto típico de nefrite túbulo-intersticial aguda (NTIA) induzida por fármacos, em que a proteinúria é de origem tubular, não glomerular.

A proteinúria é a presença de proteínas na urina em quantidade acima do normal. Para interpretá-la corretamente, é preciso entender que as proteínas filtradas no glomérulo são, em sua maioria, reabsorvidas no túbulo proximal. Assim, a proteinúria pode ser classificada em quatro grandes tipos, conforme o mecanismo fisiopatológico:

• Proteinúria glomerular: ocorre por lesão da barreira de filtração glomerular, permitindo a passagem de proteínas de médio e alto peso molecular (principalmente albumina). É a mais comum e costuma ser de maior intensidade (frequentemente na faixa nefrótica, >3,5 g/24h). Pode ser seletiva (albumina) ou não seletiva (albumina + proteínas maiores).

• Proteinúria tubular: ocorre por lesão do túbulo proximal, que perde a capacidade de reabsorver proteínas de baixo peso molecular (β2-microglobulina, α1-microglobulina, proteína ligadora de retinol, cadeias leves). É de baixa intensidade (geralmente <1-2 g/24h) e não é detectada pela fita reagente convencional (que é mais sensível à albumina).

• Proteinúria por transbordamento (overflow): ocorre quando há produção excessiva de proteínas de baixo peso molecular no plasma (ex.: cadeias leves de imunoglobulinas no mieloma múltiplo, hemoglobina, mioglobina), que ultrapassam a capacidade de reabsorção tubular. A fita reagente pode ser negativa ou fracamente positiva, pois detecta principalmente albumina.

• Proteinúria funcional/hemodinâmica: é transitória e benigna, ocorrendo em situações de estresse fisiológico (febre, exercício intenso, estresse emocional, exposição ao frio, insuficiência cardíaca congestiva). Inclui a proteinúria ortostática (postural), que ocorre apenas na posição ortostática e desaparece no decúbito, sendo mais comum em adolescentes e adultos jovens.

No caso apresentado, a paciente tem 65 anos, iniciou recentemente três medicamentos (omeprazol, sinvastatina e aspirina) e desenvolveu, em 5 semanas, uma piora importante da função renal (creatinina quase triplicou), com proteinúria de baixa intensidade (2+), sedimento urinário inativo (sem hematúria ou leucocitúria) e rins de tamanho normal. Esse quadro é altamente sugestivo de nefrite túbulo-intersticial aguda (NTIA), uma reação de hipersensibilidade a fármacos (os três medicamentos citados são causas clássicas, especialmente os inibidores da bomba de prótons e os AINEs — a aspirina em dose antiagregante também pode estar implicada). Na NTIA, a lesão é predominantemente tubular e intersticial, e a proteinúria resultante é de origem tubular, de baixa intensidade, frequentemente acompanhada de leucocitúria (que pode estar ausente, como neste caso) e, em alguns casos, de eosinofilúria.

A distinção entre proteinúria glomerular e tubular é fundamental para o raciocínio clínico. A proteinúria glomerular costuma ser de maior intensidade, frequentemente associada a hematúria dismórfica e cilindros hemáticos (síndrome nefrítica) ou a edema, hipoalbuminemia e dislipidemia (síndrome nefrótica). Já a proteinúria tubular é de baixa intensidade, com sedimento urinário geralmente inativo, e está associada a doenças túbulo-intersticiais, como a NTIA, a nefropatia por analgésicos, a doença de Wilson, a intoxicação por metais pesados, entre outras.

A pegadinha desta questão está em associar a proteinúria à origem glomerular, que é a mais comum e a mais lembrada. No entanto, a apresentação clínica — proteinúria de baixa intensidade, sedimento inativo, rápida piora da função renal e uso recente de fármacos nefrotóxicos — aponta claramente para uma doença túbulo-intersticial, e não glomerular. A banca explora exatamente essa confusão entre os tipos de proteinúria.

Guarde a fronteira entre proteinúria glomerular e tubular: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A intensidade da proteinúria, o sedimento urinário e o contexto clínico (uso de fármacos, doenças sistêmicas) são os critérios que permitem diferenciá-las.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A proteinúria ortostática é uma forma de proteinúria funcional, benigna, que ocorre apenas na posição ortostática (em pé) e desaparece no decúbito. É mais comum em adolescentes e adultos jovens, e não está associada a deterioração da função renal. A paciente tem 65 anos, apresenta piora importante da creatinina e proteinúria persistente, o que não é compatível com proteinúria ortostática.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A proteinúria por transbordamento (overflow) ocorre quando há produção excessiva de proteínas de baixo peso molecular no plasma, que ultrapassam a capacidade de reabsorção tubular. O exemplo clássico é o mieloma múltiplo, com proteinúria de Bence-Jones (cadeias leves). Nesses casos, a fita reagente pode ser negativa ou fracamente positiva (pois detecta principalmente albumina), e a proteinúria pode ser subestimada. A paciente não apresenta sinais de mieloma (anemia, lesões ósseas, hipercalcemia, pico monoclonal), e o contexto de uso recente de fármacos com piora rápida da função renal é mais sugestivo de NTIA.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A proteinúria tubular é caracterizada pela perda da capacidade de reabsorção tubular proximal de proteínas de baixo peso molecular, resultando em proteinúria de baixa intensidade, com sedimento urinário geralmente inativo. No caso, a paciente apresenta proteinúria 2+ (baixa intensidade), sem hematúria ou leucocitúria, e rápida deterioração da função renal após início de omeprazol, sinvastatina e aspirina — quadro clássico de nefrite túbulo-intersticial aguda (NTIA) induzida por fármacos, em que a proteinúria é de origem tubular. A ausência de síndrome nefrótica (proteinúria >3,5 g/24h, hipoalbuminemia, edema importante) e de sedimento urinário ativo (hematúria, cilindros) afasta a origem glomerular.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A proteinúria glomerular é a mais comum e ocorre por lesão da barreira de filtração glomerular, permitindo a passagem de proteínas de médio e alto peso molecular (principalmente albumina). Costuma ser de maior intensidade (frequentemente na faixa nefrótica, >3,5 g/24h) e está associada a doenças glomerulares como glomerulonefrites, síndrome nefrótica, nefropatia diabética, entre outras. No caso, a proteinúria é de baixa intensidade (2+), o sedimento urinário é inativo (sem hematúria ou cilindros) e o contexto clínico (uso recente de fármacos, piora rápida da função renal) é mais sugestivo de doença túbulo-intersticial, não glomerular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A proteinúria funcional (ou hemodinâmica) é transitória e benigna, ocorrendo em situações de estresse fisiológico (febre, exercício intenso, estresse emocional, insuficiência cardíaca congestiva). Não está associada a deterioração da função renal. A paciente apresenta piora importante da creatinina (de 1,39 para 3,95 mg/dL em 5 semanas), o que indica lesão renal estrutural, não um fenômeno funcional transitório.

Gabarito: letra C — a proteinúria é tubular, compatível com nefrite túbulo-intersticial aguda induzida por fármacos.