Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Giardíase refratária ao tratamento

Gabarito: letra B. Diante de giardíase persistente após múltiplos cursos de metronidazol e nitazoxanida, o próximo passo é investigar imunodeficiência, especialmente deficiência seletiva de IgA, que predispõe à infecção crônica por Giardia lamblia — por isso a dosagem sérica de imunoglobulinas é a conduta correta. A associação entre giardíase refratária e imunodeficiência é clássica e está documentada na literatura médica.

A giardíase é uma protozoose intestinal causada pela Giardia lamblia (também chamada G. intestinalis ou G. duodenalis), transmitida por via fecal-oral, frequentemente por água ou alimentos contaminados. O quadro típico é de diarreia aguda autolimitada, mas pode evoluir para diarreia crônica com má absorção, especialmente em imunocomprometidos. O diagnóstico é feito pelo exame parasitológico de fezes (pesquisa de cistos ou trofozoítos) ou por detecção de antígeno fecal.

O tratamento de primeira linha inclui metronidazol, tinidazol ou nitazoxanida. Quando o paciente persiste sintomático e com exame de fezes positivo após esquemas adequados e repetidos, deve-se pensar em causas de falência terapêutica: reinfecção (exposição contínua), resistência parasitária, má adesão, ou — crucialmente — imunodeficiência subjacente. A deficiência seletiva de IgA é a imunodeficiência primária mais comum e tem associação bem estabelecida com giardíase crônica e recorrente, pois a IgA secretora é a principal imunoglobulina da mucosa intestinal. Outras imunodeficiências, como hipogamaglobulinemia comum variável (HGCV), também predispõem a essa infecção.

Na prática, o raciocínio clínico é: giardíase refratária ao tratamento convencional → investigar imunodeficiência → dosar imunoglobulinas séricas (IgA, IgG, IgM). Essa é a conduta que o enunciado cobra. As demais alternativas propõem trocas de esquema ou investigações que não abordam a causa mais provável da refratariedade.

A pegadinha da questão está em oferecer alternativas que parecem razoáveis (trocar de medicamento, repetir o mesmo, investigar HIV ou intolerância à lactose), mas que não respondem ao problema central: a persistência da infecção apesar de tratamento adequado. O candidato que não conhece a associação giardíase × imunodeficiência tende a escolher uma opção de "troca de droga", errando a questão.

Guarde o critério decisivo: giardíase refratária ao tratamento → pensar em imunodeficiência → dosar imunoglobulinas. É exatamente essa linha de raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar secnidazol seria apenas mais uma troca de nitroimidazólico, semelhante ao metronidazol já utilizado em altas doses. Não há evidência de que a troca para secnidazol resolva a refratariedade quando o problema de base é imunodeficiência. A conduta correta é investigar a causa da falência, não repetir o mesmo tipo de tratamento.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dosagem sérica de imunoglobulinas é o próximo passo correto. A giardíase crônica e refratária é uma manifestação clássica de deficiência seletiva de IgA e também pode ocorrer em outras imunodeficiências humorais. A IgA secretora é a principal defesa da mucosa intestinal contra Giardia, e sua deficiência predispõe à infecção persistente. Portanto, diante de falência terapêutica, investigar imunodeficiência é a conduta mais adequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Repetir metronidazol em altas doses por um curso mais longo não é a conduta correta, pois o paciente já concluiu vários cursos em altas doses sem resolução. Repetir o mesmo esquema sem investigar a causa da refratariedade é conduta inadequada e potencialmente danosa (risco de toxicidade, especialmente neuropatia periférica com uso prolongado).

Alternativa D — ❌ Incorreta

O teste de hidrogênio respiratório com lactose investiga má absorção de lactose, que pode causar diarreia, mas não é a causa da giardíase persistente. A diarreia do paciente é explicada pela infecção ativa por Giardia (exame de fezes positivo), não por intolerância à lactose. Essa alternativa confunde o sintoma (diarreia) com uma causa alternativa que não se aplica ao caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Solicitar teste para HIV é uma possibilidade, pois imunodeficiências adquiridas podem predispor a infecções oportunistas. No entanto, a giardíase não é uma infecção oportunista típica do HIV/AIDS — ela ocorre em imunocomprometidos, mas a associação mais forte e clássica é com a deficiência seletiva de IgA, uma imunodeficiência primária. Além disso, o paciente não apresenta outros sinais de imunossupressão grave. A dosagem de imunoglobulinas é mais específica e diretamente relacionada ao mecanismo de defesa contra a Giardia.

Gabarito: letra B