Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Diabetes de início recente em adulto magro: investigação do tipo

Gabarito: letra D. Diante de um adulto magro com diabetes de início recente, sintomas mínimos, HbA1c de 7,6% e anticorpos anti-ilhotas negativos, o próximo passo para investigar o tipo de diabetes é obter um histórico familiar detalhado — a suspeita principal passa a ser de diabetes monogênico (MODY), cuja investigação inicial é clínica, baseada na história familiar de herança autossômica dominante e início precoce, antes de qualquer teste genético ou dosagem de peptídeo C.

O diagnóstico diferencial do diabetes em um adulto jovem e magro é um desafio clínico clássico. As três principais possibilidades são: diabetes tipo 1 (DM1), diabetes tipo 2 (DM2) e diabetes monogênico (MODY). O paciente do enunciado tem características que não se encaixam perfeitamente em nenhuma delas: é magro (o que afasta o DM2 típico, associado à obesidade em 80-90% dos casos), tem início recente e sintomas mínimos (o que afasta o DM1 clássico, que costuma ser agudo e sintomático), e os anticorpos anti-ilhotas são negativos (o que praticamente exclui o DM1 autoimune).

Nesse cenário, a hipótese de MODY ganha força. O MODY é um grupo de doenças monogênicas de herança autossômica dominante, com início tipicamente antes dos 25 anos, e que cursa com disfunção da célula beta sem autoimunidade. O diagnóstico é genético, mas a investigação inicial é clínica: a história familiar de diabetes em múltiplas gerações (padrão autossômico dominante) é o dado mais importante para levantar a suspeita e indicar o sequenciamento genético. Por isso, antes de solicitar qualquer exame complementar, o médico deve obter um histórico familiar detalhado — é o passo inicial e mais custo-efetivo.

As alternativas A, B e C (peptídeo C sérico em jejum, pós-prandial e nível sérico de insulina) são exames que avaliam a função secretora da célula beta. Eles são úteis para diferenciar DM1 de DM2 (no DM1, o peptídeo C é baixo ou ausente; no DM2, costuma ser normal ou elevado), mas não são o próximo passo indicado neste caso, pois a suspeita principal é de MODY, e o peptídeo C não diferencia MODY de DM2. A alternativa E (teste genético para MODY) é prematura: o teste genético só deve ser solicitado após a suspeita clínica ser fortalecida pela história familiar, e não como primeiro passo.

A banca explora aqui a confusão entre a investigação laboratorial da função beta (peptídeo C, insulina) e a investigação clínica da etiologia (história familiar). O peptídeo C é útil para distinguir DM1 de DM2, mas não para diagnosticar MODY. A história familiar é o pilar da suspeita de MODY, e é exatamente o que falta no enunciado — o paciente é descrito como magro, com anticorpos negativos, mas nada se diz sobre seus familiares. É esse dado que vai direcionar a investigação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Medir o peptídeo C sérico em jejum avalia a secreção basal de insulina. É um exame útil para diferenciar DM1 (peptídeo C baixo ou ausente) de DM2 (peptídeo C normal ou elevado), mas não é o próximo passo indicado aqui. O paciente tem anticorpos negativos, o que já afasta o DM1 autoimune, e a suspeita principal é de MODY — e o peptídeo C não diferencia MODY de DM2. Além disso, a dosagem em jejum é menos informativa que a estimulada (pós-prandial ou após glucagon) para avaliar a reserva funcional.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O peptídeo C pós-prandial (ou estimulado) avalia a reserva secretora da célula beta sob estímulo. É mais sensível que o peptídeo C em jejum para detectar secreção residual, mas, novamente, não é o exame que vai definir o tipo de diabetes neste contexto. A suspeita de MODY não se confirma nem se exclui com peptídeo C — ela se confirma com teste genético, e a indicação deste depende da história familiar. Solicitar peptídeo C pós-prandial como primeiro passo seria um erro de sequenciamento diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O nível sérico de insulina tem utilidade limitada na prática clínica para classificar o tipo de diabetes. A insulina medida no sangue reflete tanto a secreção quanto a depuração hepática, e pode ser influenciada pela resistência à insulina e pela presença de anticorpos anti-insulina (que interferem no ensaio). O peptídeo C é um marcador mais fiel da secreção endógena. Além disso, medir insulina não responde à pergunta central: o paciente tem MODY? Essa resposta vem da história familiar e do teste genético, não da insulinemia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Obter um histórico familiar detalhado é o próximo passo correto. O paciente tem perfil sugestivo de diabetes monogênico (MODY): adulto jovem, magro, início recente, sintomas mínimos e anticorpos negativos. O MODY tem herança autossômica dominante, e a presença de diabetes em múltiplas gerações da família (pais, avós, tios) é o achado clínico que fortalece a suspeita e indica o sequenciamento genético. A história familiar é o primeiro passo da investigação — é ela que vai dizer se o teste genético é indicado ou se outras hipóteses (como DM2 em paciente magro ou diabetes secundário) devem ser consideradas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O teste genético para MODY é o exame que confirma o diagnóstico, mas não é o próximo passo. Ele só deve ser solicitado após a suspeita clínica ser estabelecida, e a suspeita clínica de MODY depende fundamentalmente da história familiar de herança autossômica dominante. Solicitar o teste genético antes de obter a história familiar é inverter a ordem da investigação: o teste é caro, e sua indicação deve ser criteriosa. Além disso, o MODY é responsável por menos de 5% dos casos de diabetes, e outras etiologias (DM2 em magro, diabetes secundário a doença pancreática ou endocrinopatia) devem ser consideradas antes.

Gabarito: letra D