Questão de Medicina — Patologia Clínica — VUNESP 2025

Diagnóstico diferencial de vômitos na gestação

Gabarito: letra E. O quadro de vômitos excessivos, desidratação, cetonúria e nitritos positivos na urina de uma gestante de 14 semanas aponta para infecção do trato urinário (ITU) como diagnóstico provável, pois a cetonúria é consequência do jejum/vômitos e os nitritos indicam bacteriúria, sendo a ITU um importante diagnóstico diferencial e fator precipitante de complicações na gravidez. A hiperêmese gravídica (letra D) é uma alternativa atraente, mas a presença de nitritos na urina é o achado que a afasta como diagnóstico principal, direcionando para a ITU.

O caso clínico apresenta uma gestante jovem com vômitos excessivos e desidratação, um cenário que imediatamente levanta a suspeita de hiperêmese gravídica, condição que afeta cerca de 0,3 a 2% das gestações e se caracteriza por vômitos intensos, perda de peso superior a 5% e desidratação. No entanto, o exame de urina revela dois achados cruciais: cetonas e nitritos. A cetonúria é esperada em qualquer estado de jejum prolongado ou vômitos, pois o organismo passa a metabolizar gorduras, produzindo corpos cetônicos. Já os nitritos são um marcador específico de bacteriúria, resultado da conversão de nitrato em nitrito por bactérias gram-negativas, principalmente Escherichia coli, sendo um forte indicativo de infecção do trato urinário.

A infecção do trato urinário é uma das complicações mais comuns na gestação, afetando cerca de 5 a 10% das gestantes, e pode se manifestar de forma assintomática ou com sintomas como disúria, polaciúria e urgência miccional. Na gestante, a ITU pode ser precipitada por alterações hormonais e mecânicas que favorecem a estase urinária e o refluxo vesicoureteral. Além disso, a ITU é um fator precipitante clássico de descompensações metabólicas, como a cetoacidose diabética, e pode levar a complicações obstétricas como trabalho de parto prematuro e pielonefrite. No caso apresentado, a paciente não tem diarreia, o que afasta gastroenterite viral, e não há relato de diabetes prévio, o que torna a cetoacidose diabética menos provável, embora a cetonúria possa ser um achado inespecífico.

A distinção entre hiperêmese gravídica e ITU é fundamental. A hiperêmese gravídica é um distúrbio da gestação caracterizado por vômitos intratáveis que levam a desidratação, perda de peso e distúrbios eletrolíticos, geralmente associada a níveis elevados de hCG. O diagnóstico é clínico, após exclusão de outras causas de vômitos. Já a ITU é uma infecção bacteriana que pode cursar com sintomas urinários ou ser assintomática, e o diagnóstico é confirmado pela urocultura. No caso, a presença de nitritos na urina é um achado que aponta fortemente para ITU, pois a hiperêmese gravídica não causa nitritúria. A cetonúria, por sua vez, é consequência dos vômitos e do jejum, não sendo específica de nenhuma das condições.

A banca explora a confusão entre hiperêmese gravídica e ITU, oferecendo a hiperêmese como uma alternativa atraente, mas o nitrito positivo é o diferencial. O candidato deve estar atento à interpretação do exame de urina: cetonas indicam catabolismo de gorduras (jejum/vômitos), enquanto nitritos indicam bacteriúria. A presença de proteínas na urina pode ser fisiológica na gestação ou indicar proteinúria, mas não é um achado decisivo neste contexto. Portanto, o diagnóstico provável é infecção do trato urinário, que deve ser tratada com antibioticoterapia adequada e acompanhamento obstétrico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência endocrinológica que ocorre em pacientes com diabetes, geralmente tipo 1, caracterizada por hiperglicemia (> 250 mg/dL), cetonemia e acidose metabólica (pH < 7,3). A paciente não tem história de diabetes, e a cetonúria isolada, sem hiperglicemia e acidose, não é suficiente para o diagnóstico. Além disso, a presença de nitritos na urina não é um achado típico de CAD, mas sim de infecção urinária, que pode ser um fator precipitante da CAD em diabéticos, mas não é o caso aqui.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença trofoblástica gestacional (DTG) é uma condição rara que inclui a mola hidatiforme e o coriocarcinoma, caracterizada por proliferação anormal do trofoblasto. Os sintomas incluem sangramento vaginal, aumento uterino maior que o esperado para a idade gestacional, níveis elevados de hCG e, em alguns casos, vômitos intensos devido aos altos níveis hormonais. No entanto, a DTG não causa nitritúria, e o quadro clínico apresentado, com vômitos e desidratação, é mais sugestivo de outras condições. O exame de urina com nitritos positivos aponta para infecção, não para doença trofoblástica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A gastroenterite viral é uma infecção gastrointestinal que causa diarreia, vômitos e dor abdominal. A paciente nega diarreia, o que torna essa hipótese menos provável. Além disso, a gastroenterite não causa nitritúria, e a cetonúria seria consequência dos vômitos, mas não explicaria os nitritos positivos. A presença de nitritos é um marcador de infecção urinária, não gastrointestinal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hiperêmese gravídica é uma condição caracterizada por vômitos intensos na gestação, levando a desidratação, perda de peso e distúrbios eletrolíticos. A paciente apresenta vômitos excessivos e desidratação, o que é compatível com hiperêmese. No entanto, a presença de nitritos na urina é um achado que não é explicado pela hiperêmese, mas sim por uma infecção do trato urinário. A hiperêmese pode causar cetonúria devido ao jejum, mas não nitritúria. Portanto, embora a hiperêmese seja uma possibilidade, a presença de nitritos direciona o diagnóstico para ITU, que é a alternativa correta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A infecção do trato urinário (ITU) é uma condição comum na gestação, e o exame de urina com nitritos positivos é um forte indicativo de bacteriúria. A paciente apresenta vômitos e desidratação, que podem ser consequência da ITU, especialmente se houver pielonefrite, mas também podem ser um fator de confusão. A cetonúria é explicada pelos vômitos e jejum, enquanto os nitritos são específicos para ITU. O diagnóstico de ITU é confirmado por urocultura, e o tratamento deve ser iniciado prontamente para evitar complicações materno-fetais. Portanto, o diagnóstico provável é infecção do trato urinário.

Gabarito: letra E