V - - Médico - Área de Atuação: Medicina do Trabalho e Clínica Geral - Edital nº 127
Mulher de 22 anos procura avaliação para tratamento de cefaleia. O primeiro episódio iniciou-se aos 16 anos, porém a frequência aumentou para 1 a 2 episódios mensais no último ano. As cefaleias não são precedidas por aura. Caracteristicamente, são bilaterais, de caráter pulsátil e tão intensa que a obriga a se ausentar do trabalho. A dor é exacerbada por ruído intenso e atividade física. Cada episódio dura até o anoitecer; ela desperta na manhã seguinte sem dor ou náusea, apta para retornar às suas atividades. Faz uso de paracetamol no início da dor, sem benefício. Nega o uso de outras medicações, incluindo contraceptivos orais e não há antecedentes mórbidos. Sinais vitais e exame neurológico não apresentam alterações.Qual é o próximo passo mais adequado no manejo dessas cefaleias?
ACombinação de dipirona/codeína no início da dor.
BGabapentina, 300 mg por dia ao deitar, com aumento gradual da dose até o controle das crises.
CPropranolol, 40 mg por dia, com aumento gradual da dose até a prevenção adequada das crises.
DTopiramato, iniciando com a dose de 25 mg, duas vezes ao dia.
EUm triptano oral, como o sumatriptano, no início da dor.
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GabaritoE — Um triptano oral, como o sumatriptano, no início da dor.
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Cefaleia: diagnóstico e manejo da migrânea
Gabarito: letra E. O caso descreve uma migrânea (enxaqueca) sem aura — cefaleia recorrente, bilateral, pulsátil, intensa, com fonofobia e exacerbada por atividade física — e o próximo passo adequado é o tratamento agudo com um triptano oral, como o sumatriptano, no início da dor. As demais alternativas trazem opções de profilaxia (propranolol, topiramato, gabapentina) ou analgésicos inadequados (dipirona/codeína), que não são a conduta de primeira linha para a crise aguda de migrânea.
A migrânea é uma cefaleia primária, ou seja, não é sintoma de outra doença, e seu diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na anamnese e no exame neurológico normal. No caso, a paciente apresenta critérios típicos: início na adolescência, dor bilateral de caráter pulsátil, intensidade que a incapacita, piora com ruído (fonofobia) e atividade física, e duração de algumas horas (até o anoitecer), com resolução espontânea. A ausência de aura e a bilateralidade não afastam o diagnóstico — a migrânea sem aura é a forma mais comum e pode ser bilateral, especialmente em jovens.
O tratamento da migrânea divide-se em duas estratégias: o tratamento agudo (abortivo) da crise e o tratamento profilático (preventivo). O tratamento agudo visa interromper a dor já instalada e deve ser iniciado o mais precocemente possível. Para crises moderadas a intensas, os triptanos são a primeira escolha, pois são agonistas seletivos dos receptores de serotonina (5-HT1B/1D), que promovem vasoconstrição craniana e inibem a liberação de neuropeptídeos inflamatórios. O sumatriptano oral é um representante clássico dessa classe. Analgésicos simples, como paracetamol e AINEs, podem ser usados em crises leves, mas a paciente já relatou falha terapêutica com paracetamol, o que reforça a indicação de um triptano.
A profilaxia, por sua vez, é indicada quando há alta frequência de crises (geralmente ≥ 4 dias/mês ou ≥ 8 dias/mês, conforme diretrizes), crises incapacitantes ou falha/contraindicação ao tratamento agudo. No caso, a paciente tem 1 a 2 episódios mensais, o que está abaixo do limiar usual para iniciar profilaxia. Portanto, as alternativas que propõem propranolol, topiramato ou gabapentina como próximo passo estão incorretas, pois essas medicações são preventivas e não estão indicadas neste momento. A alternativa com dipirona/codeína também é inadequada, pois opioides não são recomendados para migrânea aguda devido ao risco de cefaleia por uso excessivo de medicamentos e à menor eficácia.
A pegadinha central desta questão é confundir o tratamento agudo com o profilático. A banca apresenta opções de prevenção (propranolol, topiramato, gabapentina) como se fossem o próximo passo, mas a frequência de crises da paciente (1–2/mês) não justifica profilaxia. O critério decisivo é a frequência das crises: abaixo do limiar, trata-se a crise aguda; acima, inicia-se prevenção. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Migrânea sem aura
1Tratamento agudo (crise)
Triptano (1ª escolha)
AINE/paracetamol (crise leve)
Opioide (evitar)
2Profilaxia (prevenção)
Critério: ≥ 4 crises/mês
Propranolol
Topiramato
Gabapentina
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A combinação de dipirona/codeína não é recomendada para o tratamento agudo da migrânea. Opioides, como a codeína, são particularmente propensos a provocar cefaleia por uso excessivo de medicamentos (cefaleia de rebote) e têm eficácia inferior aos triptanos. Além disso, a paciente já falhou com paracetamol, e a conduta adequada para crise moderada a intensa é um triptano, não um opioide.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A gabapentina é um fármaco antiepiléptico que pode ser usado na profilaxia da migrânea, mas não é o próximo passo adequado neste caso. A paciente tem apenas 1 a 2 crises mensais, abaixo do limiar para iniciar tratamento preventivo. Além disso, a gabapentina não é a primeira escolha entre os preventivos — propranolol, topiramato e amitriptilina são mais consagrados. A alternativa erra ao indicar profilaxia sem critério de frequência.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O propranolol é um betabloqueador usado na profilaxia da migrânea, com dose inicial de 40 mg/dia e aumento gradual. No entanto, a indicação de profilaxia exige alta frequência de crises (geralmente ≥ 4 dias/mês), o que não se aplica à paciente, que tem 1 a 2 episódios mensais. Portanto, iniciar propranolol agora seria prematuro; o correto é tratar a crise aguda com triptano.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O topiramato é um antiepiléptico eficaz na profilaxia da migrânea, iniciado com 25 mg duas vezes ao dia. Assim como o propranolol, sua indicação é para pacientes com crises frequentes ou incapacitantes que não respondem ao tratamento agudo. A paciente não preenche critérios para profilaxia, então essa alternativa está incorreta como próximo passo.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O sumatriptano oral é um triptano, agonista seletivo dos receptores 5-HT1B/1D, indicado para o tratamento agudo da migrânea moderada a intensa. Deve ser administrado no início da dor, quando é mais eficaz. A paciente tem crises incapacitantes, com fonofobia e piora com atividade física, e já falhou com paracetamol — cenário clássico para uso de triptano. Esta é a conduta de primeira linha para a crise aguda.
Gabarito: letra E — o próximo passo é tratar a crise aguda com um triptano oral (sumatriptano), pois a paciente não tem critérios para profilaxia e os analgésicos comuns já falharam.