Questão de Medicina — Nefrologia — VUNESP 2025

Nefropatia diabética e uso de inibidores de SGLT2

Gabarito: letra A. A paciente tem doença renal crônica (DRC) estágio G3 (TFG 45 mL/min/1,73 m²) com proteinúria importante (relação proteína-creatinina de 3.680 mg/g) secundária a diabetes mellitus tipo 2, já em uso de lisinopril (IECA). Nesse cenário, a adição de um inibidor de SGLT2, como a dapagliflozina, é a conduta de escolha, pois demonstrou redução da progressão da doença renal e da mortalidade cardiovascular nessa população, conforme os estudos DAPA-CKD e CREDENCE.

A nefropatia diabética é uma das principais complicações microvasculares do diabetes e a principal causa de doença renal crônica terminal no mundo. A fisiopatologia envolve hiperfiltração glomerular, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), estresse oxidativo e inflamação, levando a albuminúria progressiva e declínio da TFG. O tratamento visa retardar essa progressão, e as principais medidas incluem controle glicêmico, controle pressórico e uso de medicamentos com efeito renoprotetor.

O bloqueio do SRAA com IECA ou BRA é a base do tratamento, reduzindo a proteinúria e a progressão da DRC. No entanto, mesmo com o uso otimizado dessas medicações, o risco residual de progressão permanece elevado. É nesse contexto que os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2) emergem como terapia adicional de escolha. Esses fármacos, inicialmente desenvolvidos como hipoglicemiantes, demonstraram em grandes ensaios clínicos benefícios renais e cardiovasculares independentes do controle glicêmico.

O estudo DAPA-CKD, por exemplo, avaliou pacientes com DRC (TFG 25-75 mL/min/1,73 m²) e albuminúria (relação albumina-creatinina 200-5000 mg/g), com ou sem diabetes, em uso de IECA ou BRA. A dapagliflozina reduziu o desfecho composto de declínio ≥50% da TFG, doença renal terminal ou morte por causas renais/cardiovasculares em 39% (HR 0,61; IC 95% 0,51-0,72; p<0,001). O benefício foi consistente em pacientes com e sem diabetes, com TFG a partir de 25 mL/min/1,73 m².

A paciente em questão apresenta exatamente o perfil dos estudos: DRC G3 (TFG 45), proteinúria elevada (3.680 mg/g, equivalente a ~3,7 g/dia), diabetes tipo 2 e já em uso de IECA (lisinopril). A HbA1c de 8,3% indica controle glicêmico inadequado, mas a principal indicação da dapagliflozina aqui é a renoproteção, não apenas o controle glicêmico. A pressão arterial de 117x68 mmHg está adequada, e o potássio sérico normal (4,3 mEq/L), sem contraindicação ao uso.

As demais alternativas representam outras classes de antidiabéticos, mas com indicações e perfis diferentes. A gliclazida (sulfonilureia) e a pioglitazona (tiazolidinediona) são opções para controle glicêmico, mas não têm o benefício renal comprovado dos inibidores de SGLT2. A semaglutida (agonista de GLP-1) também tem benefícios cardiovasculares e renais, mas a evidência mais robusta para renoproteção em DRC com proteinúria elevada é com os inibidores de SGLT2. A sitagliptina (inibidor de DPP-4) é neutra em termos de desfechos renais.

A escolha da dapagliflozina se baseia na evidência de redução de desfechos renais duros em pacientes com DRC proteinúrica, independentemente da presença de diabetes. É a terapia adicional de escolha após otimização do IECA/BRA, conforme diretrizes do KDIGO e da ADA. A paciente já está em uso de lisinopril, e a adição de dapagliflozina é o próximo passo lógico para reduzir o risco de progressão para doença renal terminal.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dapagliflozina é um inibidor de SGLT2 com evidência robusta de renoproteção em pacientes com DRC proteinúrica, com ou sem diabetes. O estudo DAPA-CKD demonstrou redução de 39% no desfecho composto de declínio ≥50% da TFG, doença renal terminal ou morte por causas renais/cardiovasculares (HR 0,61; IC 95% 0,51-0,72; p<0,001). A paciente tem DRC G3 (TFG 45), proteinúria de 3.680 mg/g e já usa IECA, perfil exatamente avaliado no estudo. A indicação é independente do controle glicêmico, sendo a renoproteção o principal objetivo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A gliclazida é uma sulfonilureia, que atua estimulando a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas. É uma opção para controle glicêmico, mas não demonstrou benefícios renais ou cardiovasculares em pacientes com DRC. Além disso, em pacientes com TFG <60 mL/min/1,73 m², o uso de sulfonilureias requer cautela devido ao risco de hipoglicemia, especialmente com o acúmulo de metabólitos ativos. Não é a terapia adicional de escolha para renoproteção.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pioglitazona é uma tiazolidinediona, que atua como agonista do receptor PPAR-gama, aumentando a sensibilidade à insulina. Embora seja eficaz no controle glicêmico, seu uso em pacientes com DRC é limitado pelo risco de retenção hídrica e piora de insuficiência cardíaca, além de potencial aumento do risco de fraturas e possível associação com câncer de bexiga. Não há evidência de benefício renal e o perfil de segurança é desfavorável nesse cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A semaglutida é um agonista do receptor de GLP-1, com benefícios cardiovasculares e renais demonstrados em estudos como SUSTAIN-6 e PIONEER. No entanto, a evidência de renoproteção é menos robusta que a dos inibidores de SGLT2, especialmente em pacientes com DRC avançada e proteinúria elevada. Além disso, a semaglutida pode causar náuseas e vômitos, que podem ser mal tolerados em pacientes com DRC. A dapagliflozina tem indicação mais forte e específica para renoproteção neste cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A sitagliptina é um inibidor de DPP-4, que aumenta os níveis de incretinas (GLP-1 e GIP). É uma opção neutra em termos de desfechos cardiovasculares e renais, sem benefício demonstrado na redução da progressão da DRC. Embora seja segura em pacientes com DRC (com ajuste de dose), não é a terapia adicional de escolha quando o objetivo é renoproteção. A evidência de benefício renal é limitada a estudos observacionais, sem ensaios clínicos randomizados com desfechos duros.

Gabarito: letra A