Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Peptídeos natriuréticos e fármacos na insuficiência cardíaca

Gabarito: letra B. A digoxina, um glicosídeo cardíaco, é o fármaco que, entre as opções, mais frequentemente pode cursar com elevação dos níveis de BNP, pois aumenta a pressão de enchimento ventricular e a tensão da parede cardíaca, estímulos diretos para a liberação do peptídeo. Os demais fármacos (carvedilol, espironolactona, lisinopril e olmesartana) reduzem a sobrecarga hemodinâmica e, consequentemente, tendem a diminuir os níveis de BNP.

O BNP (peptídeo natriurético tipo B) é um hormônio secretado principalmente pelos miócitos ventriculares em resposta ao estiramento da parede cardíaca, que ocorre em situações de sobrecarga de volume ou pressão. Na insuficiência cardíaca (IC), o aumento do volume diastólico final e da pressão de enchimento ventricular distende as fibras musculares, estimulando a síntese e a liberação do BNP. Esse peptídeo atua como um contrarregulador neuro-hormonal: promove natriurese, vasodilatação e inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona, tentando compensar o estado de congestão.

Os medicamentos utilizados no tratamento da IC crônica — betabloqueadores (carvedilol), antagonistas do receptor de mineralocorticoides (espironolactona), inibidores da ECA (lisinopril) e bloqueadores do receptor de angiotensina II (olmesartana) — atuam reduzindo a pré-carga, a pós-carga e o estresse parietal, o que diminui o estímulo para a liberação de BNP. Por isso, pacientes estáveis em uso dessas medicações podem apresentar níveis séricos de BNP dentro da normalidade, mesmo com disfunção ventricular significativa.

A digoxina, por sua vez, tem mecanismo de ação distinto: inibe a Na⁺/K⁺-ATPase da membrana celular, aumentando o cálcio intracelular e, assim, a contratilidade miocárdica (efeito inotrópico positivo). Embora melhore a função sistólica, a digoxina não reduz a pré-carga nem a pós-carga de forma relevante; pelo contrário, pode aumentar a pressão de enchimento ventricular em algumas situações, especialmente se houver piora da função diastólica ou se o paciente não estiver adequadamente compensado. Esse aumento da tensão parietal estimula a liberação de BNP, o que explica a elevação observada em muitos pacientes em uso do fármaco.

É importante distinguir o efeito da digoxina do efeito de outros fármacos que também podem elevar o BNP, como o sacubitril-valsartana. O sacubitril inibe a neprilisina, enzima responsável pela degradação dos peptídeos natriuréticos, aumentando especificamente os níveis de BNP (mas não de NT-proBNP). Já a digoxina eleva o BNP por um mecanismo hemodinâmico, aumentando o estiramento ventricular, e não por interferência direta na degradação do peptídeo.

A pegadinha desta questão está em associar a digoxina apenas ao seu efeito inotrópico positivo, esquecendo que ela não reduz a sobrecarga hemodinâmica como os demais fármacos. O candidato pode ser levado a pensar que todos os medicamentos para IC reduzem o BNP, mas a digoxina é a exceção entre as opções apresentadas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O carvedilol é um betabloqueador não seletivo que reduz a frequência cardíaca, a contratilidade e o consumo de oxigênio pelo miocárdio, diminuindo o estresse parietal e, consequentemente, os níveis de BNP. Seu uso crônico está associado à redução dos níveis do peptídeo, não à elevação.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A digoxina, por seu efeito inotrópico positivo sem redução significativa da pré-carga ou pós-carga, pode aumentar a pressão de enchimento ventricular e a tensão da parede, estimulando a liberação de BNP. Esse é o mecanismo pelo qual a digoxina, mais frequentemente entre as opções, cursa com elevação dos níveis do peptídeo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A espironolactona é um antagonista do receptor de mineralocorticoides que promove diurese e redução da pré-carga, diminuindo o estiramento ventricular e, portanto, os níveis de BNP. Seu efeito é de redução, não de elevação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O lisinopril é um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) que reduz a pós-carga e a pré-carga, diminuindo o estresse parietal e os níveis de BNP. É um dos pilares do tratamento da IC que contribui para a normalização do marcador.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A olmesartana é um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA) com efeitos hemodinâmicos semelhantes aos dos IECAs: redução da pós-carga e da pré-carga, com consequente diminuição dos níveis de BNP. Não há mecanismo que justifique elevação do peptídeo com seu uso.

Gabarito: letra B