Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Coqueluche (Pertussis): diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra B. O quadro clínico descrito — tosse paroxística com êmese pós-tussígena, lacrimejamento e injeção conjuntival, ausculta pulmonar limpa, em adulto com histórico vacinal incerto e contato com crianças (creche) — é clássico de coqueluche (pertussis), cujo tratamento de escolha é um macrolídeo, sendo a azitromicina a opção preferencial. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a confirmação laboratorial, quando necessária, é feita por cultura ou PCR de secreção nasofaríngea.

A coqueluche é uma infecção respiratória aguda, altamente contagiosa, causada pela bactéria Bordetella pertussis. A doença se manifesta em três fases sucessivas: a fase catarral (1 a 2 semanas), que se confunde com um resfriado comum — rinorreia, mal-estar, febre baixa —, mas com instalação gradual de surtos de tosse; a fase paroxística (2 a 6 semanas), marcada pelos acessos de tosse seca, súbita e incontrolável, frequentemente seguidos de vômitos (êmese pós-tussígena), congestão facial, cianose e o característico "guincho" inspiratório; e a fase de convalescença (2 a 6 semanas), com tosse comum que pode persistir por meses. No adulto, o quadro costuma ser atípico e mais brando, mas a tosse paroxística persistente é o achado central. O lacrimejamento e a injeção conjuntival descritos no enunciado são manifestações associadas aos paroxismos, e a ausculta pulmonar limpa ajuda a afastar pneumonias e bronquites bacterianas comuns.

O tratamento tem dois objetivos: erradicar a bactéria da nasofaringe (reduzindo a transmissibilidade) e aliviar os sintomas. Os antibióticos macrolídeos — azitromicina, claritromicina e eritromicina — são a primeira escolha. A azitromicina é preferida pela posologia curta (5 dias), melhor tolerabilidade e menor risco de efeitos adversos. É importante destacar que, embora o antibiótico não altere significativamente a evolução da tosse quando iniciado na fase paroxística, ele é fundamental para interromper a cadeia de transmissão, especialmente em contatos domiciliares e profissionais de creches, como no caso da paciente. A profilaxia antibiótica também é indicada para contatos próximos, independentemente da idade e do estado vacinal.

A principal distinção a ser feita é com o resfriado comum e a gripe (influenza). No resfriado, a tosse é geralmente produtiva ou seca, sem o caráter paroxístico e sem a êmese pós-tussígena, e a duração é menor (até 10 dias). Na gripe, há predomínio de sintomas sistêmicos (febre alta, mialgia, prostração) e o início é abrupto. A coqueluche, por sua vez, evolui de um quadro catarral para paroxismos de tosse que podem durar semanas. A banca explora exatamente essa evolução temporal e o detalhe da êmese pós-tussígena, que são os elementos que diferenciam a coqueluche de outras infecções respiratórias. A vacinação (DTP/dTpa) é a principal medida preventiva, mas confere imunidade temporária, o que explica a ocorrência da doença em adultos, como a funcionária da creche.

Guarde o tripé que decide esta questão: tosse paroxística + êmese pós-tussígena + ausculta limpa = coqueluche até prova em contrário. É exatamente esse conjunto de sinais que as alternativas tentam desviar com antibióticos de outros espectros ou antivirais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A amoxicilina-clavulanato é um antibiótico de amplo espectro, indicado para infecções bacterianas comuns, como rinossinusite bacteriana, otite média e pneumonia adquirida na comunidade. Não é eficaz contra Bordetella pertussis, pois a bactéria não produz betalactamase de relevância clínica que justifique a associação, e os betalactâmicos não são a classe de escolha para coqueluche. A banca oferece essa opção como distrator para quem pensa em uma infecção respiratória bacteriana inespecífica, mas o quadro paroxístico com vômitos aponta para a coqueluche.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A azitromicina é um macrolídeo e a primeira escolha para o tratamento da coqueluche em adultos e crianças. Sua eficácia em erradicar Bordetella pertussis da nasofaringe, aliada à posologia curta (5 dias) e ao bom perfil de segurança, a torna preferível à eritromicina e à claritromicina. O diagnóstico clínico de coqueluche, com base na tosse paroxística e na êmese pós-tussígena, é suficiente para iniciar o tratamento, especialmente em um contexto epidemiológico compatível (funcionária de creche, contato com crianças).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doxiciclina é uma tetraciclina, utilizada principalmente para infecções por bactérias atípicas (como Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae), riquetsioses e algumas doenças sexualmente transmissíveis. Embora tenha atividade contra algumas bactérias respiratórias, não é a classe de escolha para coqueluche. Além disso, é contraindicada em crianças menores de 8 anos e em gestantes, o que limita seu uso em um contexto de saúde pública. A banca a inclui como distrator para quem confunde coqueluche com pneumonia por micoplasma, mas a apresentação clínica não é compatível.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O levofloxacino é uma fluoroquinolona respiratória, indicada para pneumonia adquirida na comunidade, exacerbação de DPOC e sinusite bacteriana. Embora tenha atividade contra Bordetella pertussis in vitro, não é a primeira escolha devido ao risco de efeitos adversos (tendinopatia, prolongamento do intervalo QT) e à sua reserva para infecções mais graves. Em adultos, as fluoroquinolonas podem ser uma alternativa em caso de contraindicação aos macrolídeos, mas a azitromicina permanece como tratamento de escolha. A banca oferece essa opção para quem pensa em uma pneumonia atípica, mas o quadro clínico não a sustenta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O oseltamivir é um antiviral específico para influenza (gripe). O quadro descrito não é compatível com influenza: a paciente não apresenta febre alta, mialgia intensa ou início abrupto, e a tosse paroxística com vômitos é característica de coqueluche, não de gripe. A banca inclui essa opção para testar se o candidato diferencia coqueluche de influenza, especialmente em um contexto de "resfriado que não melhora". A evolução de duas semanas com paroxismos de tosse e êmese pós-tussígena afasta a hipótese viral gripal.

Gabarito: letra B.