Questão de Medicina — Médico da Família — VUNESP 2025

Síndrome geniturinária da menopausa: conduta inicial

Gabarito: letra B. Para sintomas leves de atrofia vaginal na pós-menopausa, sem contraindicações e com queixa predominantemente de ressecamento e prurido, a conduta inicial recomendada é o uso de hidratante vaginal tópico — opção não hormonal, segura e eficaz para alívio sintomático. A prescrição de estrogênio tópico (letra C) é uma alternativa terapêutica válida, porém não é a primeira linha em casos leves, conforme as diretrizes atuais de manejo da síndrome geniturinária da menopausa (SGM).

A síndrome geniturinária da menopausa (SGM) é uma condição crônica e progressiva resultante da deficiência estrogênica após a menopausa, que afeta a vulva, a vagina e o trato urinário inferior. Os sintomas mais comuns incluem ressecamento vaginal, prurido, dispareunia (dor durante a relação sexual), além de sintomas urinários como urgência e infecções de repetição. No exame físico, observam-se sinais de atrofia: mucosa vaginal pálida, fina, com perda das rugosidades (pregueamento), e pH vaginal elevado (acima de 4,5), como no caso da paciente (pH 5,5). O diagnóstico é essencialmente clínico, e exames complementares como o pH vaginal e a microscopia a fresco ajudam a excluir causas infecciosas — neste caso, o exame a fresco normal e a ausência de hifas no KOH afastam vaginose bacteriana e candidíase.

A abordagem terapêutica da SGM deve ser escalonada, começando pelas medidas mais simples e menos invasivas. Para sintomas leves a moderados, a primeira linha de tratamento inclui lubrificantes e hidratantes vaginais não hormonais, que aliviam o ressecamento e a dispareunia sem os riscos associados à terapia hormonal. Esses produtos atuam como umectantes e emolientes, restaurando a hidratação da mucosa vaginal. A atividade sexual regular também é recomendada, pois auxilia na manutenção da saúde do epitélio vaginal. Caso os sintomas persistam ou sejam moderados a graves, a terapia hormonal local com estrogênio tópico (creme, comprimido ou anel vaginal) é a opção de escolha, sendo altamente eficaz na reversão da atrofia. A terapia sistêmica (estrogênio oral ou transdérmico) é reservada para mulheres com sintomas vasomotores associados ou quando a terapia local não é suficiente. Opções como ospemifeno oral (modulador seletivo do receptor de estrogênio) e desidroepiandrosterona (DHEA) vaginal são alternativas para casos específicos, geralmente quando há contraindicação ou falha do estrogênio tópico.

A escolha entre hidratante e estrogênio tópico depende da gravidade dos sintomas e da preferência da paciente. A diretriz da Sociedade Norte-Americana de Menopausa (NAMS) e do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomenda iniciar com opções não hormonais para sintomas leves, reservando o estrogênio para casos moderados a graves ou quando não há resposta aos hidratantes. No caso apresentado, a paciente tem sintomas leves ("ressecamento e prurido leves", "dispareunia" discreta), sem sinais de infecção, e o exame mostra atrofia discreta. Portanto, a conduta inicial mais apropriada é o hidratante vaginal tópico, e não o estrogênio, que seria considerado em um segundo momento se os sintomas não melhorarem.

A pegadinha desta questão está em considerar que todo caso de atrofia vaginal pós-menopausa deve ser tratado imediatamente com estrogênio tópico. A banca explora exatamente essa confusão: o estrogênio é o tratamento mais conhecido e eficaz, mas a diretriz preconiza uma abordagem escalonada, iniciando com medidas não hormonais para casos leves. O candidato que conhece apenas o tratamento "clássico" tende a marcar a letra C, mas a conduta inicial correta, segundo as recomendações atuais, é o hidratante vaginal.

Guarde a sequência terapêutica da SGM: hidratantes/lubrificantes → estrogênio tópico → opções sistêmicas ou alternativas (ospemifeno, DHEA). É exatamente essa hierarquia que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fisioterapia do assoalho pélvico é indicada para disfunções como incontinência urinária, prolapsos e fraqueza muscular, não para tratar ressecamento vaginal ou atrofia da mucosa. Embora a paciente tenha dispareunia, a causa é a atrofia vaginal por hipoestrogenismo, e não uma disfunção do assoalho pélvico. A fisioterapia poderia ser um adjuvante em casos de dor pélvica associada, mas não é a conduta inicial para os sintomas descritos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O hidratante vaginal tópico é a primeira linha de tratamento para sintomas leves de atrofia vaginal na pós-menopausa. Ele atua como umectante, aliviando o ressecamento, o prurido e a dispareunia, sem os riscos da terapia hormonal. A paciente apresenta sintomas leves, sem contraindicações, e o exame mostra atrofia discreta — cenário ideal para iniciar com opção não hormonal. As diretrizes recomendam essa abordagem escalonada, reservando o estrogênio tópico para casos moderados a graves ou quando não há resposta aos hidratantes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O estrogênio vaginal tópico é um tratamento eficaz e amplamente utilizado para a SGM, mas não é a conduta inicial para sintomas leves. A recomendação atual é iniciar com hidratantes/lubrificantes vaginais e, somente se não houver melhora ou se os sintomas forem moderados a graves, prescrever estrogênio tópico. Prescrever estrogênio como primeira escolha, sem tentar medidas não hormonais, contraria a abordagem escalonada preconizada pelas diretrizes. Além disso, a paciente tem sintomas leves, o que reforça a indicação de tratamento não hormonal inicial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A desidroepiandrosterona (DHEA) vaginal é uma opção terapêutica para a SGM, mas é considerada uma alternativa de segunda linha, geralmente reservada para mulheres que não respondem ou não toleram o estrogênio tópico, ou que têm contraindicação a ele. Não é a conduta inicial para sintomas leves. A DHEA age como precursora de estrogênio e testosterona localmente, mas seu uso é menos difundido e não é a primeira escolha na prática clínica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ospemifeno oral é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) aprovado para o tratamento da dispareunia moderada a grave em mulheres pós-menopáusicas. É uma opção para casos em que a terapia vaginal não é adequada ou não é eficaz, mas não é a conduta inicial para sintomas leves. Além disso, por ser uma medicação oral com efeitos sistêmicos, é reservada para situações específicas, não para o primeiro passo do tratamento.

Gabarito: letra B