Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Ginecomastia puberal: conduta expectante

Gabarito: letra E. Em adolescente de 14 anos com sensibilidade mamária isolada, exame testicular normal e sem outros achados, o quadro é compatível com ginecomastia puberal fisiológica, cuja conduta é observar e seguir ambulatorialmente — não há indicação de exames complementares nesse cenário. A ginecomastia puberal é uma condição benigna e autolimitada, decorrente do desequilíbrio transitório entre estrogênios e andrógenos durante a puberdade, e a maioria dos casos regride espontaneamente em 6 a 24 meses.

A ginecomastia é o aumento benigno do tecido mamário no sexo masculino, comum na puberdade — estima-se que até 60-70% dos adolescentes apresentem algum grau de desenvolvimento mamário, geralmente entre 10 e 16 anos. O mecanismo fisiopatológico envolve um desequilíbrio temporário entre a produção de estrogênios (que estimulam o tecido mamário) e andrógenos (que o inibem), com uma relação estrogênio/testosterona aumentada. Esse desequilíbrio é fisiológico e transitório, e o exame clínico costuma ser suficiente para o diagnóstico. A sensibilidade mamária é um sintoma comum e esperado nessa fase, e a presença de exame testicular normal afasta, na prática, a principal causa patológica de ginecomastia no adolescente — os tumores de células de Leydig ou de Sertoli, que cursam com aumento da produção de estrogênios.

Na avaliação inicial, o que importa é a história clínica (medicamentos em uso, uso de anabolizantes, drogas ilícitas, doenças crônicas) e o exame físico completo, incluindo a palpação testicular bilateral. A presença de nódulo mamário unilateral, endurecido, com retração de pele ou secreção papilar, ou a associação com sinais de puberdade precoce, sugere etiologia patológica e merece investigação. No entanto, no caso descrito — sensibilidade mamária isolada, sem nódulo, sem outros achados e com exame testicular normal — a hipótese mais provável é a ginecomastia puberal fisiológica, e a conduta é expectante, com reavaliação periódica. A ultrassonografia mamária pode ser útil quando há dúvida diagnóstica (nódulo palpável, assimetria importante), mas não está indicada de rotina. A dosagem de hormônios (perfil esteroide, prolactina) e a ressonância magnética de hipófise são reservadas para casos com suspeita de endocrinopatia, como ginecomastia persistente, progressiva, associada a sinais de hipogonadismo, ou quando há suspeita de tumor hipofisário — situações que não se aplicam a este paciente.

A distinção fundamental é entre a ginecomastia fisiológica (benigna, autolimitada, conduta expectante) e a ginecomastia patológica (persistente, progressiva, associada a outras alterações, que exige investigação). O critério decisivo é a presença de outros achados: se o exame clínico é normal e não há sinais de alarme, a conduta é observar; se há nódulo, secreção, dor intensa, crescimento rápido ou sinais de hipogonadismo, investiga-se. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que solicita exames desnecessários para um quadro fisiológico erra por excesso de intervenção, enquanto a conduta correta é a mais simples — observar e reavaliar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O perfil sérico de hormônios esteroides (testosterona, estradiol, LH, FSH) não está indicado na ginecomastia puberal fisiológica. A dosagem hormonal é reservada para casos de ginecomastia persistente, progressiva, ou associada a sinais de hipogonadismo ou tumor testicular — situações que não se aplicam a este paciente, que tem exame testicular normal e quadro compatível com variação fisiológica da puberdade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ressonância magnética da hipófise é um exame caro e de alta complexidade, indicado apenas quando há suspeita de tumor hipofisário (prolactinoma, por exemplo), que cursaria com hiperprolactinemia e, frequentemente, outros sintomas como cefaleia, alterações visuais ou hipogonadismo. Não há nenhuma indicação para esse exame em um adolescente com sensibilidade mamária isolada e exame testicular normal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dosagem de prolactina sérica é útil na investigação de ginecomastia quando há suspeita de hiperprolactinemia (prolactinoma, uso de medicamentos que elevam a prolactina). No entanto, a hiperprolactinemia é uma causa rara de ginecomastia no adolescente, e não há sinais sugestivos (galactorreia, cefaleia, alterações visuais) neste paciente. Solicitar prolactina de rotina para todo adolescente com ginecomastia é conduta inadequada e sem respaldo na literatura.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ultrassonografia mamária pode ser útil quando há nódulo palpável, assimetria importante ou dúvida diagnóstica entre ginecomastia e outras lesões (como lipoma, cisto ou, raramente, neoplasia). No entanto, neste caso, a sensibilidade mamária é isolada, sem nódulo, e o exame clínico é compatível com ginecomastia puberal fisiológica — não há indicação de exame de imagem. A USG de mama não é exame de rotina na avaliação da ginecomastia puberal.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta de escolha é observar e seguir ambulatorialmente. A ginecomastia puberal é uma condição benigna e autolimitada, que regride espontaneamente na maioria dos casos em 6 a 24 meses. A conduta expectante, com reavaliação periódica, é a recomendação para adolescentes com ginecomastia fisiológica, sem sinais de alarme. O acompanhamento ambulatorial permite monitorar a evolução e identificar precocemente qualquer sinal de etiologia patológica, como crescimento rápido, nódulo ou secreção mamária.

Gabarito: letra E