V - - Médico: Área de Atuação: Saúde da Família e Comunidade - Edital nº 635
Homem de 92 anos de idade é atendido com o relato de crises de dor. Ele queixa-se de uma história de alguns meses de episódios de dor paroxística grave, localizada no canal auditivo externo esquerdo e na base da língua. A dor é lancinante, em pontada e intensa, e está associada a períodos intermitentes de uma dor surda de baixa intensidade. É inclusive precipitada pela tosse. Ele não relata episódios sincopais desencadeados por movimento lateral do pescoço ou ao se barbear. O exame, incluindo o exame neurológico completo, é normal. Nesse paciente, o diagnóstico mais provável é
Aneuralgia glossofaríngea.
Bneuralgia do trigêmio.
Cneuroma do acústico.
Dneoplasia de fossa posterior do cérebro.
Esíndrome de Hunsay-Hunt.
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GabaritoA — neuralgia glossofaríngea.
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Neuralgia glossofaríngea: diagnóstico diferencial das dores craniofaciais paroxísticas
Gabarito: letra A. O quadro é de dor paroxística, lancinante, em pontada, localizada no canal auditivo externo e na base da língua, precipitada pela tosse, com exame neurológico normal — conjunto que define a neuralgia glossofaríngea clássica, conforme os critérios da ICHD (International Classification of Headache Disorders). A localização na distribuição do nervo glossofaríngeo (IX par craniano) e o gatilho pela tosse (manobra de Valsalva) são os elementos-chave que afastam as demais hipóteses.
A neuralgia glossofaríngea é uma síndrome dolorosa rara, caracterizada por crises paroxísticas de dor aguda, em pontada, intensa e unilateral, localizada na porção posterior da língua, fossa tonsilar, faringe ou abaixo do ângulo da mandíbula e/ou ouvido. A dor tem duração de fração de segundos a 2 minutos e é desencadeada por deglutir, mastigar, falar, tossir ou bocejar. O paciente deve apresentar exame neurológico normal e não há evidência de lesão causal durante o processo de investigação — exatamente o que o enunciado descreve: dor no canal auditivo externo e base da língua, precipitada pela tosse, com exame normal. A ausência de síncope desencadeada por movimento lateral do pescoço ou ao se barbear é uma informação importante: embora a síncope possa ocorrer na neuralgia glossofaríngea (por envolvimento do nervo vago), sua ausência não exclui o diagnóstico, mas ajuda a diferenciar de outras causas de síncope reflexa.
O diagnóstico diferencial principal é com a neuralgia do trigêmeo (NT). Ambas são dores paroxísticas, lancinantes, desencadeadas por estímulos, mas diferem na localização: a NT acomete os territórios do nervo trigêmeo (face, fronte, maxila, mandíbula), enquanto a neuralgia glossofaríngea acomete a distribuição do IX par (base da língua, faringe, ouvido). A tosse como gatilho é típica da glossofaríngea, não da trigeminal. Outro ponto: a NT é mais comum em idosos, mas a localização da dor no ouvido e base da língua, com gatilho pela tosse, aponta fortemente para a glossofaríngea.
A neuralgia do intermédio (nervo intermédio, ramo do facial) também causa dor no conduto auditivo, mas é mais rara e a dor é descrita como profunda no canal, sem envolvimento da base da língua. A síndrome de Ramsay Hunt (herpes zoster ótico) cursa com dor no ouvido, mas é acompanhada de vesículas no pavilhão auricular e paralisia facial — ausentes aqui. O neuroma do acústico (schwannoma vestibular) causa hipoacusia progressiva, zumbido e desequilíbrio, não dor paroxística. A neoplasia de fossa posterior poderia causar dor, mas cursaria com sinais neurológicos focais (ataxia, déficits de pares cranianos, hipertensão intracraniana), e o exame neurológico é normal neste paciente.
A banca explora a confusão entre as duas neuralgias cranianas mais comuns: a do trigêmeo e a glossofaríngea. O candidato que memoriza apenas "dor paroxística + gatilho = neuralgia do trigêmeo" erra a questão. O detalhe que separa as duas é a localização da dor: face (trigêmeo) versus base da língua/faringe/ouvido (glossofaríngeo). Além disso, a tosse como gatilho é um forte indicativo de glossofaríngea, pois o IX par inerva a faringe e a base da língua, áreas estimuladas pela tosse.
Guarde o mapa das dores craniofaciais paroxísticas: a localização da dor e o gatilho são os critérios decisivos. É exatamente nesses dois eixos que as alternativas se dividem.
Dores craniofaciais paroxísticas: Neuralgia glossofaríngea (IX) (Localização: base da língua, faringe, ouvido, Gatilho: tosse, deglutição, fala, Exame neurológico normal); Neuralgia do trigêmeo (V) (Localização: face, fronte, maxila, mandíbula, Gatilho: estímulos na face); Síndrome de Ramsay Hunt (Vesículas no pavilhão, Paralisia facial); Neuroma do acústico (Hipoacusia, zumbido, desequilíbrio); Neoplasia de fossa posterior (Sinais focais, hipertensão intracraniana)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A neuralgia glossofaríngea clássica é caracterizada por crises paroxísticas de dor aguda, em pontada e intensa, unilateral, localizada na porção posterior da língua, fossa tonsilar, faringe ou abaixo do ângulo da mandíbula e/ou ouvido. A dor é desencadeada por deglutir, mastigar, falar, tossir ou bocejar, e o exame neurológico é normal. O enunciado descreve exatamente isso: dor no canal auditivo externo e base da língua, precipitada pela tosse, com exame normal. A ausência de síncope não exclui o diagnóstico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A neuralgia do trigêmeo acomete os territórios do V par craniano (face, fronte, maxila, mandíbula), não a base da língua nem o canal auditivo externo. Embora seja uma dor paroxística e lancinante, a localização é diferente. A tosse como gatilho é típica da glossofaríngea, não da trigeminal. O candidato que confunde as duas pela semelhança da qualidade da dor erra a questão.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O neuroma do acústico (schwannoma vestibular) é um tumor do ângulo pontocerebelar que cursa com hipoacusia progressiva, zumbido e desequilíbrio, não com dor paroxística lancinante. A dor não é a manifestação típica, e o exame neurológico frequentemente revela hipoacusia ou alterações vestibulares, ausentes neste paciente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Uma neoplasia de fossa posterior poderia causar dor, mas cursaria com sinais neurológicos focais (ataxia, déficits de pares cranianos, hipertensão intracraniana, cefaleia). O exame neurológico é normal neste paciente, o que afasta lesão estrutural. Além disso, a dor paroxística com gatilho pela tosse é típica de neuralgia, não de tumor.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A síndrome de Ramsay Hunt (herpes zoster ótico) é causada pela reativação do vírus varicela-zoster no gânglio geniculado. Cursa com dor no ouvido, mas é acompanhada de vesículas no pavilhão auricular, paralisia facial e hipoacusia. Nenhum desses sinais está presente no paciente, que tem exame neurológico normal e dor restrita ao canal auditivo e base da língua.