Questão de Medicina — Nefrologia — VUNESP 2025

Distúrbio mineral e ósseo na doença renal crônica (DMO-DRC)

Gabarito: letra D. Em paciente com DRC estágio G4 (TFG 24 mL/min/1,73 m²), o passo inicial recomendado para o manejo da hiperfosfatemia (fósforo 5,4 mg/dL, acima do normal) é a dieta com baixo teor de fosfato, antes de qualquer intervenção farmacológica. As diretrizes de DMO-DRC (KDIGO) preconizam a restrição dietética de fósforo como primeira medida, reservando os quelantes de fosfato (acetato de cálcio, sevelamer) para quando a dieta isolada não for suficiente. O calcitriol e o cinacalcet são opções para o hiperparatireoidismo secundário, mas não são o primeiro passo neste cenário.

O distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica (DMO-DRC) é uma complicação sistêmica que se instala progressivamente à medida que a filtração glomerular cai. No estágio G4 (TFG 15–29 mL/min/1,73 m²), a retenção de fósforo já é evidente, como se vê no caso: fósforo de 5,4 mg/dL (VR: 2,3–4,6). A hiperfosfatemia estimula a secreção de PTH (daí o valor de 97 pg/mL, acima do limite de 65) e, junto com a deficiência de calcitriol (que ocorre pela menor ativação renal da vitamina D), leva ao hiperparatireoidismo secundário. O cálcio sérico ainda está no limite inferior da normalidade (8,7 mg/dL), o que é típico dessa fase.

A abordagem do DMO-DRC segue uma sequência lógica e escalonada. O primeiro passo, em qualquer estágio com fósforo elevado, é a restrição dietética de fosfato — orientar o paciente a reduzir alimentos ricos em fósforo (laticínios, carnes processadas, refrigerantes à base de cola, grãos integrais). Isso porque a dieta é a principal fonte de fósforo, e a redução da ingestão diminui a carga que os rins (já comprometidos) precisam excretar. Somente se a dieta não for suficiente para controlar o fósforo é que se introduzem os quelantes de fosfato (acetato de cálcio, sevelamer, carbonato de lantânio).

A vitamina D (colecalciferol) já está em uso e a 25-OH-vitamina D está adequada (60 ng/mL), então não há deficiência a corrigir nesse ponto. O calcitriol (alternativa B) seria considerado para tratar o hiperparatireoidismo secundário quando o PTH está elevado e o fósforo já está controlado — não é o passo inicial. O cinacalcet (alternativa C) é um calcimimético usado em casos de hiperparatireoidismo secundário refratário ou em pacientes em diálise, não nesta fase. O acetato de cálcio (alternativa A) e o sevelamer (alternativa E) são quelantes de fosfato, que entram em cena depois da tentativa dietética.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o paciente ter hiperfosfatemia e PTH elevado, a primeira intervenção é sempre não farmacológica. A banca oferece opções farmacológicas atraentes (quelantes, calcitriol, cinacalcet) para testar se o candidato conhece a hierarquia do tratamento. O raciocínio clínico correto é: primeiro dieta, depois quelantes, e só então, se necessário, calcitriol ou cinacalcet para o hiperparatireoidismo.

Guarde esta sequência: dieta → quelante de fosfato → calcitriol/análogo de vitamina D → calcimimético. É exatamente essa ordem que as alternativas tentam embaralhar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O acetato de cálcio é um quelante de fosfato, usado quando a dieta com baixo teor de fosfato não é suficiente para controlar a hiperfosfatemia. Não é o passo inicial — a restrição dietética vem antes. Além disso, em paciente com cálcio no limite inferior, o acetato de cálcio pode ser usado, mas não como primeira medida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O calcitriol (forma ativa da vitamina D) é indicado para tratar o hiperparatireoidismo secundário, mas após o controle do fósforo. Administrar calcitriol com fósforo elevado pode piorar a hiperfosfatemia e o risco de calcificação vascular. Não é o passo inicial neste cenário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O cinacalcet é um calcimimético que reduz o PTH ao aumentar a sensibilidade do receptor de cálcio na paratireoide. É reservado para hiperparatireoidismo secundário refratário ao tratamento convencional ou em pacientes em diálise. Não é a primeira intervenção em DRC estágio G4.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dieta com baixo teor de fosfato é a primeira medida recomendada pelas diretrizes (KDIGO) para o manejo da hiperfosfatemia na DRC. O paciente tem fósforo elevado (5,4 mg/dL) e TFG de 24 mL/min/1,73 m² (estágio G4), o que indica a necessidade de reduzir a ingestão dietética de fósforo antes de qualquer intervenção farmacológica. É a alternativa que segue a hierarquia correta do tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O sevelamer é um quelante de fosfato não cálcico, usado quando a dieta não controla a hiperfosfatemia ou quando há contraindicação a quelantes cálcicos. Não é o passo inicial — a restrição dietética vem primeiro.

Gabarito: letra D