Questão de Medicina — Médico da Família — VUNESP 2025

Rastreamento de câncer de próstata e prevenção quaternária

Gabarito: letra C. A abordagem mais adequada para reduzir danos potenciais no rastreamento do câncer de próstata é a que combina decisão compartilhada com o paciente, biópsia apenas com critérios específicos e revisão contínua das diretrizes com atualização sistemática de metanálises — exatamente o que a alternativa C descreve. Isso porque os pilares da medicina baseada em evidências (MBE) e da prevenção quaternária (P4) exigem equilibrar benefícios e danos, evitando sobrediagnóstico e intervenções desnecessárias, como reconhecem as diretrizes atuais da USPSTF e do Ministério da Saúde.

A prevenção quaternária é o conjunto de ações que visam evitar a iatrogenia associada às intervenções médicas, como a sobremedicalização ou os excessos preventivos. No contexto do rastreamento, o grande problema é o sobrediagnóstico (também chamado de pseudodoença): identificar anormalidades, marcadores biológicos ou patologias que nunca causariam dano (incapacidade ou morte), mas que geram ansiedade, estigma, gastos desnecessários e efeitos colaterais de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos. O PSA é um exemplo clássico: é um marcador específico da próstata, mas não é específico para câncer — pode estar elevado por hiperplasia prostática benigna (HPB), prostatite, manipulação prostática, ejaculação recente, entre outros. Além disso, não existe valor de PSA abaixo do qual não haja câncer, e o teste tem baixa especificidade: considerando PSA > 3 ng/mL para indicar biópsia, o teste é falso-positivo em 76% dos homens.

A medicina baseada em evidências não é apenas "usar a melhor evidência disponível", mas integrar três pilares: a melhor evidência científica, a experiência clínica e os valores e preferências do paciente. No rastreamento do câncer de próstata, as evidências mostram que o rastreamento com PSA em homens de 55 a 69 anos evita 1,3 morte por câncer de próstata e 3 casos de câncer metastático por 1.000 homens rastreados — mas à custa de muitos sobrediagnósticos e tratamentos desnecessários. Por isso, a USPSTF recomenda a decisão compartilhada para homens de 55 a 69 anos (recomendação C) e contra o rastreamento em homens a partir de 70 anos (recomendação D). No Brasil, o Ministério da Saúde, em suas diretrizes de 2019, também não recomenda o rastreamento populacional de câncer de próstata em homens assintomáticos sem história familiar.

Na prática, a decisão compartilhada significa que o médico deve apresentar ao paciente as incertezas e os potenciais benefícios e danos do rastreamento, respeitando sua autonomia. A biópsia não deve ser indicada apenas pelo valor isolado do PSA, mas considerando fatores como volume prostático, idade, inflamação, uso de inibidores da 5α-redutase e o resultado do toque retal (TR). Em homens com mais de 70 anos, aumentar o limiar de PSA para > 10 ng/mL para indicar biópsia pode diminuir o risco de sobrediagnóstico. A revisão contínua das diretrizes, com atualização sistemática de metanálises, é essencial porque as evidências evoluem — como mostrou a própria mudança da USPSTF entre 2012 (recomendação D, contra o rastreamento) e 2018 (recomendação C, a favor da decisão compartilhada).

A pegadinha desta questão está em distinguir a abordagem baseada em evidências e prevenção quaternária (que aceita a incerteza e prioriza a autonomia do paciente) das abordagens intervencionistas (que buscam "fazer algo" mesmo sem benefício comprovado) ou negacionistas (que abandonam o rastreamento sem considerar as evidências). A alternativa C é a única que integra os três elementos: decisão compartilhada, critérios específicos para biópsia e atualização contínua das evidências.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Define um valor de corte de PSA mais alto e aplica vigilância ativa em pacientes com PSA no limite. Embora aumentar o limiar de PSA possa reduzir o sobrediagnóstico (como em homens > 70 anos, com corte > 10 ng/mL), a alternativa não menciona a decisão compartilhada com o paciente, que é o pilar central da prevenção quaternária. Além disso, "definir valor de corte mais alto" de forma genérica, sem individualizar e sem discutir com o paciente, não é a abordagem mais adequada — a decisão deve ser compartilhada, não imposta por um protocolo fixo. O erro está em focar apenas no ajuste técnico do exame, ignorando a autonomia do paciente e a necessidade de discutir incertezas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Manter a triagem anual de PSA em toda a população-alvo e recomendar intervenção imediata em casos de alteração, sem avaliar custo-benefício, contraria frontalmente a prevenção quaternária e a medicina baseada em evidências. A triagem anual em toda a população-alvo não é recomendada pelas diretrizes atuais (USPSTF recomenda decisão compartilhada, não triagem universal; Ministério da Saúde não recomenda rastreamento populacional). A "intervenção imediata" em casos de alteração ignora que o PSA elevado pode ser devido a causas benignas (HPB, prostatite) e que a biópsia tem riscos. A ausência de avaliação de custo-benefício é exatamente o oposto do que a MBE preconiza.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Oferecer decisão compartilhada com pacientes sobre incertezas, biópsia apenas quando houver critérios específicos e revisão contínua de diretrizes com atualização sistemática de metanálises. Esta é a abordagem que integra os três pilares da MBE (evidência, experiência clínica e valores do paciente) e os princípios da prevenção quaternária (evitar iatrogenia e sobrediagnóstico). A decisão compartilhada é a recomendação da USPSTF para homens de 55 a 69 anos; a biópsia com critérios específicos (não apenas PSA isolado, mas considerando TR, idade, volume prostático, etc.) reduz danos; e a revisão contínua das diretrizes com metanálises atualizadas garante que a prática clínica acompanhe a evolução das evidências.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Suspender totalmente o uso do PSA e substituir pela ultrassonografia prostática, sem considerar evidências de eficácia, é uma postura negacionista que também contraria a MBE. O PSA, apesar de suas limitações, é a ferramenta mais estudada para rastreamento do câncer de próstata, e a ultrassonografia prostática não é um exame de rastreamento — ela não tem evidência para essa finalidade e não substitui o PSA. A suspensão total ignora que, em decisão compartilhada, alguns homens podem se beneficiar do rastreamento. A alternativa erra ao propor uma troca sem base científica e sem considerar a individualização.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Recomendar ressonância multiparamétrica em todos com PSA elevado, antecipando o diagnóstico precoce, é uma abordagem intervencionista que não considera o custo-benefício nem a prevenção quaternária. A ressonância multiparamétrica é um exame caro e não é indicada para todos os pacientes com PSA elevado — ela é usada em contextos específicos, como na investigação de pacientes com suspeita de câncer clinicamente significativo, antes da biópsia, mas não como rastreamento universal. A alternativa ignora que muitos pacientes com PSA elevado têm causas benignas e que a investigação excessiva gera danos (sobrediagnóstico, ansiedade, custos). A "antecipação do diagnóstico precoce" sem critérios é justamente o que a prevenção quaternária busca evitar.

Gabarito: letra C