V - - Médico: Área de Atuação: Saúde da Família e Comunidade - Edital nº 635
Homem de 82 anos, portador de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em estágio terminal, comparece ao ambulatório para reavaliação. Seu manejo atual consiste em tiotrópio, fluticasona/salmeterol em alta dose, teofilina oral e oxigenoterapia domiciliar. Apesar disso, ele apresenta dispneia constante. Refere ser incapaz de caminhar mais que alguns metros. O exame físico confirma achados de DPOC grave, com tórax hiperinsuflado, frequência respiratória de 25 ipm em repouso e murmúrio vesicular diminuído bilateralmente. A saturação de oxigênio é de 91% em uso de oxigênio a 2 litros por minuto. A PaO₂ em uso de oxigênio a 2 litros é de 67 mmHg, e a PaCO₂ é de 59 mmHg.Assinale a alternativa que apresenta a conduta subsequente mais apropriada para manejar a dispneia.
AAumentar a oferta de oxigênio.
BFisioterapia respiratória.
CMorfina oral.
DSertralina.
EVentilação não invasiva (CPAP).
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GabaritoC — Morfina oral.
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Manejo paliativo da dispneia na DPOC terminal
Gabarito: letra C. Em paciente com DPOC em estágio terminal, com dispneia refratária ao tratamento otimizado (tiotrópio, LABA/CI, teofilina e oxigenoterapia), a conduta mais apropriada é o uso de opioides, como a morfina oral, para alívio sintomático da dispneia — medida consagrada nos cuidados paliativos. As demais opções não são a primeira escolha nesse cenário: aumentar o oxigênio não é eficaz para dispneia sem hipoxemia significativa, fisioterapia respiratória não é o tratamento da dispneia refratária, e a ventilação não invasiva é indicada para insuficiência respiratória aguda, não para dispneia crônica em fase final de vida.
A dispneia é o sintoma mais angustiante na DPOC avançada e, quando o tratamento otimizado da doença de base falha, o manejo torna-se essencialmente paliativo. O objetivo deixa de ser modificar o curso da doença e passa a ser o alívio do sofrimento. Nesse contexto, os opioides — especialmente a morfina — são a principal ferramenta farmacológica, pois atuam reduzindo a sensação de falta de ar por mecanismos centrais (diminuição da percepção do desconforto respiratório) e periféricos (redução do drive ventilatório e do consumo de oxigênio). A evidência, embora com estudos de qualidade variável, apoia o uso de opioides para alívio da dispneia em pacientes com doença avançada, e as diretrizes de cuidados paliativos os recomendam como primeira linha.
É importante distinguir o cenário desta questão de outras situações. A ventilação não invasiva (VNI) é indicada na exacerbação aguda da DPOC com acidose respiratória (pH < 7,35), não na dispneia crônica estável de paciente terminal. O oxigênio suplementar é benéfico para hipoxemia significativa (PaO₂ < 55 mmHg ou SpO₂ < 88%), mas o paciente já está em oxigenoterapia domiciliar e apresenta PaO₂ de 67 mmHg com SpO₂ de 91% — valores que não indicam necessidade de aumento da oferta, e a evidência de benefício do oxigênio para alívio da dispneia sem hipoxemia é limitada. A fisioterapia respiratória pode ajudar na higiene brônquica e na reabilitação, mas não é o tratamento da dispneia refratária em fase terminal. A sertralina (ISRS) pode ser útil para ansiedade e depressão associadas, mas não é o tratamento de primeira linha para a dispneia em si.
A banca explora a confusão entre o manejo da dispneia crônica refratária (paliativo) e o manejo da exacerbação aguda (VNI, oxigênio). O candidato que pensa em "DPOC grave + dispneia" automaticamente associa a VNI, mas o contexto de doença terminal, com tratamento otimizado e sem sinais de acidose aguda, aponta para o cuidado paliativo. A palavra-chave é "estágio terminal" e "dispneia constante" apesar do tratamento máximo — isso direciona para o alívio sintomático com opioides.
Guarde o critério decisivo: dispneia refratária em doença terminal = opioide (morfina); dispneia por exacerbação aguda com acidose = VNI; dispneia por hipoxemia significativa = oxigênio. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas.
Dispneia refratária em DPOC terminal
1Tratamento otimizado já feito
Tiotrópio
LABA/CI
Teofilina
Oxigenoterapia
2Conduta: opioide (morfina oral)
Alívio sintomático
Mecanismo central e periférico
3Diagnósticos diferenciais
Exacerbação aguda com acidose → VNI
Hipoxemia significativa → oxigênio
Ansiedade/depressão → ISRS (adjuvante)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Aumentar a oferta de oxigênio não é a conduta mais apropriada. O paciente já está em oxigenoterapia domiciliar e apresenta PaO₂ de 67 mmHg com SpO₂ de 91% — valores que estão dentro da meta para pacientes com DPOC em risco de hipercapnia (SpO₂ alvo de 88–92%). Além disso, a evidência de benefício do oxigênio para alívio da dispneia sem hipoxemia significativa é limitada. Aumentar o fluxo poderia até piorar a retenção de CO₂ (já elevada, PaCO₂ 59 mmHg) e não trata a causa da dispneia refratária.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A fisioterapia respiratória tem papel na reabilitação pulmonar e na higiene brônquica, mas não é o tratamento da dispneia refratária em paciente com DPOC terminal. Em fase final de vida, o foco é o alívio sintomático farmacológico, e a fisioterapia não é a conduta de primeira linha para esse sintoma específico.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A morfina oral é a conduta mais apropriada para o manejo da dispneia refratária em paciente com DPOC terminal. Os opioides são a principal intervenção farmacológica para alívio da dispneia em cuidados paliativos, reduzindo a percepção do desconforto respiratório. O paciente já recebe tratamento otimizado (tiotrópio, LABA/CI, teofilina, oxigenoterapia) e permanece com dispneia constante — cenário clássico de indicação de opioide.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A sertralina (ISRS) é útil para tratar depressão e ansiedade, que são comorbidades frequentes na DPOC, mas não é o tratamento de primeira linha para a dispneia em si. O alívio da dispneia refratária é feito com opioides; a sertralina pode ser um adjuvante para sintomas psicológicos associados, mas não é a conduta mais apropriada para o sintoma descrito.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A ventilação não invasiva (CPAP/BiPAP) é indicada para a exacerbação aguda da DPOC com acidose respiratória (pH < 7,35), não para a dispneia crônica estável em paciente terminal. O paciente não apresenta sinais de exacerbação aguda (está em reavaliação ambulatorial, sem piora aguda descrita) e o objetivo do cuidado é paliativo, não de suporte ventilatório. Além disso, a VNI em fase final de vida pode ser desconfortável e não é a conduta padrão para alívio da dispneia refratária.
Gabarito: letra C — morfina oral para alívio da dispneia refratária em DPOC terminal.