Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — VUNESP 2025

Ceratoconjuntivite primaveril: diagnóstico diferencial das conjuntivites alérgicas

Gabarito: letra B. O quadro descrito — menino de 9 anos, sintomas oculares persistentes desde os 5 anos, piora sazonal entre setembro e dezembro, prurido intenso, lacrimejamento, hiperemia conjuntival e, sobretudo, nódulos na região límbica — é a apresentação clássica da ceratoconjuntivite primaveril (VKC), a forma mais grave de alergia ocular, que acomete preferencialmente meninos em idade escolar e tem forte associação com rinite alérgica. O achado de nódulos límbicos (papilas gigantes no limbo) é o marcador clínico que fecha o diagnóstico e o distingue das demais conjuntivites alérgicas.

A ceratoconjuntivite primaveril (do inglês vernal keratoconjunctivitis — VKC) é uma doença alérgica ocular crônica, bilateral, mediada por mecanismos de hipersensibilidade tipo I (IgE) e tipo IV (células T), que afeta tipicamente meninos entre 5 e 15 anos, com história pessoal ou familiar de atopia (rinite alérgica, asma, eczema). O nome "primaveril" vem da tendência de exacerbação na primavera e no verão, mas a doença pode ter caráter perene em climas quentes — no Brasil, a piora costuma ocorrer entre setembro e dezembro, exatamente o padrão sazonal relatado no caso. A inflamação envolve a conjuntiva tarsal superior e/ou o limbo, e o achado patognomônico são as papilas gigantes (cobblestones) na conjuntiva tarsal ou os nódulos gelatinosos no limbo (nódulos de Horner-Trantas), que são acúmulos de eosinófilos e células epiteliais. O prurido intenso é o sintoma mais característico, acompanhado de lacrimejamento, fotofobia, sensação de corpo estranho e secreção mucosa espessa. O tratamento envolve estabilizadores de mastócitos, anti-histamínicos tópicos, e nos casos moderados a graves, corticoides tópicos — como o paciente já usa — sob supervisão oftalmológica, pelo risco de glaucoma, catarata e infecções herpéticas. A doença costuma ter remissão espontânea após a puberdade, mas pode causar complicações corneanas (úlceras, neovascularização, cicatrizes) se não tratada adequadamente.

O diagnóstico diferencial das conjuntivites alérgicas é um ponto central na prática clínica e na prova. As principais entidades são: conjuntivite alérgica sazonal (SAC) e perene (PAC), que são as formas mais comuns e leves, sem acometimento corneano e sem papilas gigantes; ceratoconjuntivite atópica (AKC), que ocorre em adultos com dermatite atópica e tem curso mais crônico e grave; conjuntivite papilar gigante (GPC), associada ao uso de lentes de contato ou próteses oculares, com papilas na conjuntiva tarsal superior; e a ceratoconjuntivite primaveril, que se distingue pela idade de início (crianças), pela sazonalidade e pelos nódulos límbicos. A blefarodermatite de contato é uma dermatite de contato alérgica das pálpebras, geralmente por cosméticos ou colírios, com eczema palpebral, sem o padrão de papilas límbicas. A tabela abaixo resume as diferenças:

A pegadinha da questão está em distinguir a VKC das formas mais comuns de conjuntivite alérgica (sazonal e perene). O candidato que se fixa apenas na sazonalidade (setembro a dezembro) pode ser tentado a marcar a letra D (sazonal), mas a presença de nódulos límbicos e a idade pediátrica são os dados que apontam para a forma mais grave e específica. A conjuntivite alérgica sazonal e a perene não produzem nódulos límbicos nem papilas gigantes — são formas mais leves, com hiperemia e prurido, mas sem o comprometimento límbico característico da VKC. A conjuntivite papilar gigante (letra E) também apresenta papilas, mas em usuários de lentes de contato, e não tem o padrão límbico nem a sazonalidade. A blefarodermatite de contato (letra C) é uma dermatite palpebral, não uma conjuntivite, e não explica os nódulos límbicos. A conjuntivite alérgica perene (letra A) não tem a sazonalidade nem os nódulos límbicos.

Guarde o par idade pediátrica + nódulos límbicos + sazonalidade como a tríade que decide a VKC: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A conjuntivite alérgica perene (PAC) é uma forma crônica de alergia ocular, com sintomas durante todo o ano, sem a sazonalidade descrita (piora entre setembro e dezembro). Além disso, não apresenta nódulos límbicos — o achado é de hiperemia e quimiose, sem papilas gigantes ou comprometimento límbico. O paciente tem piora sazonal e nódulos límbicos, o que afasta a PAC.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ceratoconjuntivite primaveril (VKC) é a forma grave de alergia ocular que acomete meninos em idade escolar, com forte associação atópica (rinite alérgica), sintomas sazonais (piora na primavera/verão — no Brasil, setembro a dezembro) e o achado característico de nódulos límbicos (nódulos de Horner-Trantas) e/ou papilas gigantes tarsais. O prurido intenso, o lacrimejamento e a necessidade de corticoides tópicos completam o quadro. Todos os elementos do caso — idade, sexo, sazonalidade, nódulos límbicos e rinite associada — apontam para a VKC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A blefarodermatite de contato é uma dermatite alérgica de contato que afeta as pálpebras, geralmente por cosméticos, colírios ou outros alérgenos de contato. O quadro é de eczema palpebral (eritema, descamação, prurido), sem o envolvimento conjuntival com nódulos límbicos. O paciente não tem história de exposição a agentes de contato e apresenta achados conjuntivais típicos de alergia ocular, não dermatite palpebral.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A conjuntivite alérgica sazonal (SAC) é a forma mais comum de alergia ocular, com sintomas sazonais (pólen) e prurido, hiperemia e lacrimejamento. No entanto, é uma forma leve, sem nódulos límbicos nem papilas gigantes, e não costuma exigir corticoides tópicos de forma contínua. A presença de nódulos límbicos e a gravidade do quadro (dificuldade de abrir os olhos) indicam a forma mais grave, a VKC.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A conjuntivite papilar gigante (GPC) é caracterizada por papilas gigantes na conjuntiva tarsal superior, mas está associada ao uso de lentes de contato, próteses oculares ou suturas expostas. Não tem a sazonalidade descrita, não apresenta nódulos límbicos e não é típica de crianças sem uso de lentes. O paciente não usa lentes de contato e tem o padrão límbico, o que afasta a GPC.

Gabarito: letra B