Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — VUNESP 2025

Manejo da asma em criança de 6-11 anos: etapa 3 e estratégia SMART

Gabarito: letra A. Para uma criança de 9 anos com asma parcialmente controlada em etapa 3 (CI+LABA em dose baixa), a conduta alinhada ao GINA 2020 é mudar para a associação formoterol + budesonida em dose baixa e usar o mesmo dispositivo como medicação de alívio (estratégia SMART — Symbicort Maintenance And Reliever Therapy), o que a alternativa A descreve corretamente. As demais alternativas erram ao usar salmeterol como resgate, aumentar a dose de forma inadequada, associar medicamentos sem indicação ou usar tiotrópio em dose errada.

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiperresponsividade brônquica e obstrução variável ao fluxo aéreo. O tratamento de manutenção é baseado no uso regular de corticoide inalatório (CI), que controla a inflamação, associado ou não a broncodilatadores de longa duração (LABA). A iniciativa GINA (Global Initiative for Asthma) propõe um tratamento escalonado por etapas, de acordo com o nível de controle e a idade do paciente. Para crianças de 6 a 11 anos, as etapas vão da 1 à 5, e a escolha da medicação depende da frequência dos sintomas e do risco de exacerbações.

Na etapa 3, a recomendação preferencial é o uso de CI em dose baixa associado a LABA (formoterol ou salmeterol). No entanto, uma das principais mudanças do GINA 2020 foi a recomendação de que, em pacientes com asma que já utilizam a associação CI+LABA, a medicação de alívio não deve ser um broncodilatador de curta duração (SABA) isolado, mas sim a própria associação formoterol + budesonida, na estratégia chamada SMART (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy). Essa estratégia mostrou-se superior ao uso de SABA como resgate, reduzindo exacerbações e melhorando o controle dos sintomas.

A estratégia SMART consiste em utilizar a associação formoterol + budesonida como medicação de manutenção (dose baixa, duas vezes ao dia) e, adicionalmente, como medicação de alívio, sempre que o paciente apresentar sintomas. O formoterol tem início de ação rápido (1-3 minutos), semelhante ao salbutamol, o que o torna adequado para alívio. Já o salmeterol tem início de ação mais lento (20-30 minutos) e não deve ser usado como medicação de resgate. Essa é a principal pegadinha da questão: a banca tenta confundir o candidato oferecendo alternativas que usam salmeterol como medicação de alívio, o que é um erro grave.

No caso apresentado, a criança de 9 anos está na etapa 3 há 4 meses, com asma parcialmente controlada (algumas exacerbações leves, sem despertares noturnos). A conduta adequada é otimizar o tratamento, e a estratégia SMART é a opção preferencial. A alternativa A propõe exatamente isso: mudar para formoterol 6 mcg + budesonida 100 mcg em inalador de pó seco, duas vezes ao dia, e usar o mesmo dispositivo como resgate. Essa é a conduta correta.

As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes. A alternativa B propõe aumentar a dose da associação salmeterol + fluticasona e usar salmeterol como resgate, o que é incorreto, pois salmeterol não é indicado para alívio. A alternativa C propõe associar montelucaste e beclometasona, mas não é a conduta preferencial na etapa 3, e o uso de beclometasona como resgate não é recomendado. A alternativa D propõe mudar para formoterol + budesonida, mas em dose alta (400 mcg) e usar salmeterol como resgate, o que também é incorreto. A alternativa E propõe manter a medicação e associar tiotrópio, mas o tiotrópio é indicado em etapas mais avançadas (etapa 4 ou 5) e a dose proposta (5 mcg) não é a dose aprovada para crianças (2,5 mcg).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque descreve a estratégia SMART (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy), que é a conduta preferencial na etapa 3 do GINA para crianças de 6-11 anos. A associação formoterol + budesonida em dose baixa (6/100 mcg) é usada como manutenção (duas vezes ao dia) e, adicionalmente, como medicação de alívio (mais uma ou duas vezes ao dia, conforme necessidade). O formoterol tem início de ação rápido, o que o torna adequado para alívio, e a budesonida é o CI que controla a inflamação. Essa estratégia reduz exacerbações e melhora o controle dos sintomas em comparação ao uso de SABA isolado como resgate.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque propõe usar salmeterol como medicação de resgate. O salmeterol é um LABA com início de ação lento (20-30 minutos) e não deve ser usado para alívio de sintomas agudos. Além disso, aumentar a dose da associação salmeterol + fluticasona para 50/250 mcg não é a conduta preferencial na etapa 3, e a estratégia SMART com formoterol + budesonida é superior. O uso de salmeterol como resgate é um erro grave, pois não proporciona alívio rápido e pode mascarar a gravidade da exacerbação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque propõe associar montelucaste e beclometasona, mas essa não é a conduta preferencial na etapa 3 do GINA. O montelucaste é uma opção alternativa, mas a associação CI+LABA é preferencial. Além disso, o uso de beclometasona como medicação de resgate não é recomendado, pois o CI não tem efeito broncodilatador imediato. A conduta correta seria otimizar a terapia com a associação CI+LABA, preferencialmente com a estratégia SMART.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque propõe usar salmeterol como medicação de resgate, o que é um erro grave, como já explicado. Além disso, a dose de formoterol + budesonida 12/400 mcg é uma dose alta, que não é indicada para uma criança de 9 anos com asma parcialmente controlada. A dose baixa (6/100 mcg) é a recomendada na etapa 3. A estratégia SMART deve ser feita com a associação formoterol + budesonida em dose baixa, não com salmeterol.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque propõe associar tiotrópio, que é um LAMA (antagonista muscarínico de longa duração), indicado em etapas mais avançadas do tratamento (etapa 4 ou 5), não na etapa 3. Além disso, a dose proposta (5 mcg) não é a dose aprovada para crianças de 6-11 anos, que é de 2,5 mcg. O tiotrópio é uma opção para pacientes com asma grave não controlada, e não deve ser adicionado precocemente. A conduta correta na etapa 3 é otimizar a terapia com CI+LABA, preferencialmente com a estratégia SMART.

Gabarito: letra A