Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — VUNESP 2025

Rinite alérgica: escalonamento terapêutico

Gabarito: letra C. Diante de rinite alérgica persistente moderada/grave com controle insuficiente com corticoide intranasal isolado e anti-histamínico oral, a conduta recomendada é otimizar o tratamento com a associação de corticoide intranasal e anti-histamínico tópico (azelastina) — exatamente o que propõe a alternativa C. As diretrizes atuais (ARIA e consensos de rinite) indicam que, quando a monoterapia com corticoide tópico não é suficiente, a combinação de propionato de fluticasona + azelastina em spray nasal é uma opção eficaz e bem estabelecida para melhorar o controle dos sintomas, especialmente em casos persistentes.

A rinite alérgica é uma inflamação da mucosa nasal mediada por IgE, desencadeada pela exposição a alérgenos em indivíduos sensibilizados. Clinicamente, manifesta-se com espirros em salva, prurido nasal, rinorreia e obstrução nasal, podendo interferir no sono e na qualidade de vida. A classificação da ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) divide a doença em intermitente ou persistente, e leve ou moderada/grave. No caso apresentado, o adolescente tem sintomas diários há dois anos, com obstrução nasal e interferência no sono — caracterizando rinite persistente moderada/grave.

O tratamento da rinite alérgica segue uma abordagem escalonada. A base é o controle ambiental (evitar alérgenos) e a higiene nasal com solução salina. Quando isso não é suficiente, inicia-se a farmacoterapia. Para sintomas ocasionais, anti-histamínicos orais são a primeira linha. Para sintomas persistentes ou mais frequentes, os corticoides intranasais são os fármacos de escolha, especialmente quando há obstrução nasal. O corticoide intranasal é o tratamento mais eficaz para os sintomas nasais, incluindo obstrução, espirros, prurido e rinorreia.

No paciente em questão, já está em uso de beclometasona intranasal (corticoide tópico) e desloratadina oral (anti-histamínico de segunda geração) há 45 dias, com melhora discreta. Isso indica que a monoterapia com corticoide tópico não está proporcionando controle adequado. Nesse cenário, as opções de escalonamento incluem: aumentar a dose do corticoide intranasal (se estiver em dose subótima), associar um anti-histamínico tópico (azelastina) ao corticoide intranasal, ou considerar outras terapias como imunoterapia alérgeno-específica ou imunobiológicos em casos selecionados.

A associação de corticoide intranasal com anti-histamínico tópico (azelastina) é uma estratégia bem documentada. Estudos mostram que a combinação de propionato de fluticasona com azelastina em um único spray nasal (ex.: Dymista) é superior à monoterapia com cada componente isolado para o controle dos sintomas de rinite alérgica moderada a grave. Essa associação atua de forma complementar: o corticoide reduz a inflamação, enquanto o anti-histamínico tópico bloqueia os receptores H1 na mucosa nasal, aliviando rapidamente prurido, espirros e rinorreia.

A alternativa C é a mais adequada porque propõe exatamente essa associação, que é uma recomendação de escalonamento para pacientes com controle insuficiente com corticoide intranasal isolado. As demais alternativas apresentam condutas que não são as mais indicadas ou são inadequadas para o caso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Associar montelucaste via oral e azelastina spray nasal diários. O montelucaste (antileucotrieno) tem eficácia moderada para sintomas nasais, mas é inferior ao corticoide intranasal. Não é a primeira escolha de escalonamento quando o corticoide tópico já está em uso. A associação de montelucaste com azelastina não é a combinação preferencial; a associação de corticoide intranasal com anti-histamínico tópico é mais eficaz e bem estabelecida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Duplicar a dose de anti-histamínico oral e da beclometasona spray nasal. Duplicar a dose de anti-histamínico oral não é recomendado, pois a dose padrão já é eficaz e doses maiores aumentam o risco de efeitos colaterais sem benefício adicional. Quanto ao corticoide intranasal, a dose pode ser ajustada, mas duplicar a dose de beclometasona 50 mcg (que já está em dose de manutenção) não é a conduta de primeira linha. O escalonamento mais adequado é associar um anti-histamínico tópico, não simplesmente dobrar as doses.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar a associação propionato de fluticasona + azelastina spray nasal. Esta é a conduta correta. A combinação de corticoide intranasal (propionato de fluticasona) com anti-histamínico tópico (azelastina) em um único spray é uma opção de escalonamento eficaz para pacientes com rinite alérgica persistente moderada/grave que não respondem adequadamente à monoterapia com corticoide intranasal. Essa associação é superior à monoterapia e é recomendada pelas diretrizes atuais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Associar descongestionante oral e spray nasal ao anti-histamínico oral. Descongestionantes (orais ou tópicos) são recomendados apenas para alívio rápido e de curto prazo da obstrução nasal, não como tratamento de manutenção. O uso prolongado de descongestionantes tópicos pode causar rinite medicamentosa (tolerância e congestão de rebote). Não é a conduta adequada para controle de sintomas persistentes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar imunobiológico, como omalizumabe ou dupilumabe, uma vez ao mês. Imunobiológicos são reservados para casos graves e refratários, geralmente após falha do tratamento otimizado com corticoides intranasais, anti-histamínicos e outras medidas. Não é a primeira opção de escalonamento para um paciente que ainda não tentou a associação de corticoide intranasal com anti-histamínico tópico. Além disso, são medicamentos de alto custo e com indicações específicas.

Gabarito: letra C