Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — VUNESP 2025

Asma grave não controlada: escolha do imunobiológico

Gabarito: letra E. O paciente apresenta asma grave não controlada (ACT 13, despertares noturnos, 3 exacerbações com corticoide oral em 6 meses) em uso de dose média de corticoide inalatório + LABA, porém com fenótipo não alérgico e não eosinofílico (eosinófilos 100/mm³, IgE total 15 UI/dL, testes cutâneos negativos). Nesse cenário, o tezepelumabe — anticorpo anti-TSLP — é a opção adequada, pois atua em uma via upstream da inflamação T2, independentemente do biomarcador, sendo indicado para asma grave não controlada mesmo sem eosinofilia ou atopia evidente (GINA 2025).

A asma é uma doença heterogênea, e o tratamento escalonado (etapas 1 a 5 do GINA) depende do controle e do fenótipo. O paciente já está na etapa 4 (CI dose média + LABA), mas permanece não controlado, o que o coloca na etapa 5, reservada para asma grave. Nessa etapa, a decisão entre os imunobiológicos disponíveis (omalizumabe, mepolizumabe, benralizumabe, dupilumabe, tezepelumabe) é guiada pelo fenótipo: asma alérgica (IgE elevada e testes cutâneos positivos) → anti-IgE; asma eosinofílica (eosinófilos ≥ 150-300/mm³) → anti-IL-5/IL-5R ou anti-IL-4Rα; asma T2 alta sem marcador claro → anti-IL-4Rα; e asma não T2 ou T2 baixo → anti-TSLP (tezepelumabe).

O caso clínico é uma armadilha clássica: o candidato tende a escolher o omalizumabe por ser o imunobiológico "mais conhecido" para asma, mas ele exige comprovação de atopia (IgE elevada e/ou teste cutâneo positivo), o que está ausente aqui. Da mesma forma, os anti-IL-5 (mepolizumabe, benralizumabe) e o dupilumabe são mais eficazes em asma eosinofílica, e o paciente tem eosinófilos baixos (100/mm³). O tezepelumabe, ao bloquear a TSLP (linfopoietina estromal tímica), uma citocina upstream que orquestra a inflamação T2, mostra eficácia em asma grave independentemente da contagem de eosinófilos, sendo a alternativa mais racional para este perfil.

É importante distinguir os conceitos de asma grave (exige dose alta de CI + LABA e ainda assim não controla, ou controla apenas com essa dose) da asma difícil de tratar (não controlada por fatores modificáveis: má adesão, técnica inalatória inadequada, comorbidades, exposição a alérgenos). O paciente em questão, apesar de usar dose média de CI + LABA, tem múltiplas exacerbações e sintomas frequentes, caracterizando asma grave não controlada, candidata a terapia biológica. A escolha do biológico, portanto, não é empírica: depende da avaliação do fenótipo, e é exatamente essa avaliação que separa as alternativas.

A pegadinha central desta questão é a dissociação entre gravidade clínica e biomarcadores T2. O aluno que decora "asma grave → omalizumabe" erra, pois ignora que o omalizumabe é específico para o fenótipo alérgico. O tezepelumabe surge como opção para o paciente com asma grave não controlada, mesmo sem eosinofilia ou atopia, preenchendo uma lacuna terapêutica. Guarde o critério: fenótipo alérgico → anti-IgE; eosinofílico → anti-IL-5/IL-4Rα; não T2 ou T2 baixo → anti-TSLP.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O montelucaste é um antileucotrieno oral, indicado como terapia adicional na asma leve a moderada, especialmente na asma induzida por exercício, ou quando não se pode usar via inalatória. É menos efetivo que o corticoide inalatório e não é a melhor opção para asma grave não controlada em etapa 5. O paciente já está em dose média de CI + LABA e não controlado; adicionar montelucaste não é a conduta de escolha, pois não há evidência de benefício significativo nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A azitromicina via oral, em uso prolongado, tem papel em um subgrupo específico de asma (asma neutrofílica ou não T2, com evidência de infecção por Mycoplasma/Chlamydia), mas não é a primeira linha para asma grave não controlada. Seu uso é limitado e não substitui a terapia biológica quando indicada. Além disso, o paciente não apresenta características que sugiram esse fenótipo específico, e o risco de resistência bacteriana e efeitos adversos (prolongamento do QT, hepatotoxicidade) contraindica seu uso empírico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O omalizumabe é um anticorpo monoclonal anti-IgE, indicado para asma alérgica grave, com IgE elevada e teste cutâneo positivo para aeroalérgenos. O paciente tem IgE total de 15 UI/dL (muito baixa) e testes cutâneos negativos, o que contraindica o uso de omalizumabe. A banca explora exatamente essa pegadinha: o candidato associa "asma grave" a "omalizumabe" sem verificar o fenótipo alérgico, que está ausente no caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Salmeterol + fluticasona é outra combinação de LABA + CI, mas o paciente já está em uso de budesonida + formoterol (CI + LABA) em dose média. Trocar para salmeterol + fluticasona não é uma escalada terapêutica, apenas uma troca de medicamentos dentro da mesma classe e etapa. Não há evidência de que essa troca melhore o controle em paciente que já falhou com CI + LABA. A conduta correta é escalonar para a etapa 5, com terapia biológica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tezepelumabe é um anticorpo monoclonal que bloqueia a TSLP (linfopoietina estromal tímica), uma citocina epitelial upstream que inicia e amplifica a inflamação T2. Diferentemente dos outros biológicos, ele é eficaz em asma grave não controlada independentemente do fenótipo (eosinofílico ou alérgico), sendo uma opção para pacientes com biomarcadores T2 baixos, como o caso apresentado (eosinófilos 100/mm³, IgE 15 UI/dL, testes cutâneos negativos). O paciente, em etapa 4 com CI dose média + LABA e não controlado, é candidato a biológico, e o tezepelumabe é a escolha mais adequada para o seu perfil não T2.

Gabarito: letra E — tezepelumabe subcutâneo, por ser eficaz em asma grave não controlada independentemente do fenótipo T2, adequado ao paciente com eosinófilos baixos e IgE baixa.