Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — VUNESP 2025

Hipersensibilidade tardia a fármacos: SSJ/NET, DRESS e PEGA

Gabarito: letra A. Na síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e na necrólise epidérmica tóxica (NET), o mecanismo predominante é o tipo IVc, mediado por linfócitos T CD8+ citotóxicos e células Natural Killer (NK), que induzem apoptose dos queratinócitos — exatamente o que a alternativa A afirma. As demais alternativas erram ao associar mecanismos e células errados a cada síndrome, ou ao descrever incorretamente o tempo de latência e a extensão do acometimento cutâneo.

As reações alérgicas graves a fármacos são, em sua maioria, reações de hipersensibilidade tardia (tipo IV), mediadas por células T. Diferentemente das reações imediatas (tipo I, mediadas por IgE), o tipo IV se desenvolve ao longo de dias a semanas após a exposição ao medicamento. A classificação moderna subdivide o tipo IV em quatro subtipos, conforme o tipo de célula T efetora e o mecanismo de lesão tecidual:

A SSJ e a NET são o mesmo espectro clínico-patológico, diferenciando-se pela extensão do descolamento cutâneo: SSJ acomete menos de 10% da superfície corporal, sobreposição SSJ/NET entre 10% e 30%, e NET mais de 30%. O tempo de latência é longo — os sintomas se iniciam, em média, 3 a 7 semanas após a exposição à droga, e não após horas ou poucos dias. O acometimento mucoso (oral, ocular, genital) é frequente e característico, mas não é exclusivo da NET — também ocorre na SSJ e pode estar presente em outras farmacodermias graves.

A DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) é uma reação de hipersensibilidade tardia com mecanismo IVb, mediada por linfócitos Th2 e eosinófilos, com manifestações sistêmicas (febre, linfadenopatia, hepatite, nefrite) e eosinofilia. O tempo de latência é prolongado, tipicamente 2 a 8 semanas após o início do fármaco — não "poucos dias". A PEGA (pustulose exantemática generalizada aguda) é uma reação neutrofílica, mecanismo IVd, com surgimento de pústulas estéreis sobre base eritematosa, geralmente 24 a 48 horas após a exposição ao fármaco.

A pegadinha central desta questão é a troca de mecanismos e células entre as síndromes: a banca associa Th1/Treg à PEGA (quando é neutrofílica, IVd), Th2 à DRESS (correto, mas a alternativa E erra ao dizer que a presença de lesões mucosas diferencia NET de DRESS), e inverte o tempo de latência da SSJ. A alternativa A é a única que acerta a associação entre a síndrome e o mecanismo imunológico.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que, na SSJ e na NET, as células T CD8+ e as células Natural Killer (NK) são as mais envolvidas, caracterizando o mecanismo IVc. Nesse subtipo, os linfócitos T citotóxicos CD8+ e as células NK induzem apoptose dos queratinócitos por meio de perforina/granzima e da via Fas-FasL, resultando no descolamento epidérmico característico. É exatamente essa a fisiopatologia que distingue SSJ/NET das demais farmacodermias graves.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que, na DRESS, a exposição ao fármaco ocorre após poucos dias do início de seu uso. Na verdade, a DRESS tem um tempo de latência prolongado, tipicamente de 2 a 8 semanas após o início do medicamento. Essa característica é um dos critérios diagnósticos da síndrome (RegiSCAR) e a distingue de outras reações cutâneas mais precoces, como o exantema maculopapular simples (5 a 14 dias) e a PEGA (24 a 48 horas).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao associar a PEGA (pustulose exantemática generalizada aguda) aos linfócitos Th1 e T reguladores, com mecanismo IVa. A PEGA é mediada por neutrófilos, caracterizando o mecanismo IVd. A ativação neutrofílica leva à formação de pústulas estéreis subcórneas, tipicamente 24 a 48 horas após a exposição ao fármaco. O mecanismo IVa (Th1/macrófagos) está mais relacionado a reações granulomatosas, como a dermatite de contato alérgica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que os sintomas iniciais da SSJ ocorrem após horas até dez dias do uso contínuo do fármaco e que atingem 30% da pele. O tempo de latência da SSJ/NET é longo, em média 3 a 7 semanas após a exposição à droga. Além disso, a extensão do acometimento cutâneo define o espectro: SSJ acomete menos de 10% da superfície corporal, sobreposição SSJ/NET entre 10% e 30%, e NET mais de 30%. A alternativa mistura os valores de latência e de extensão, criando uma armadilha clássica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra em dois pontos. Primeiro, ao afirmar que a presença de lesões mucosas em boca, olhos e genitais diferencia a NET da DRESS — na verdade, o acometimento mucoso é característico da SSJ/NET, mas não é exclusivo e não é o critério diferencial entre NET e DRESS; a DRESS se distingue por eosinofilia e envolvimento sistêmico (fígado, rim, pulmão). Segundo, ao associar a DRESS ao mecanismo IVd (Th2) — na verdade, a DRESS é mediada por linfócitos Th2 e eosinófilos, caracterizando o mecanismo IVb, não IVd. O mecanismo IVd é o da PEGA (neutrofílico).

Gabarito: letra A — a única que associa corretamente SSJ/NET ao mecanismo IVc, com células T CD8+ e NK.