Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — VUNESP 2025

Urticária colinérgica: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra D. O quadro descrito — lesões urticariformes pequenas e evanescentes, desencadeadas por exercício físico e calor, com duração superior a seis semanas — é classicamente compatível com urticária colinérgica, e a conduta de primeira linha, quando o anti-histamínico em dose padrão é insuficiente, é aumentar a dose em até quatro vezes, conforme as diretrizes de urticária. As demais alternativas ou erram o diagnóstico ou propõem terapias que não são a primeira escolha para esse subtipo.

A urticária colinérgica é um subtipo de urticária crônica induzida, desencadeada pelo aumento da temperatura corporal central, como ocorre durante exercícios físicos, banhos quentes ou ingestão de alimentos condimentados. As lesões são tipicamente pequenas (1 a 3 mm), muito pruriginosas, evanescentes e podem coalescer, acometendo tronco e membros. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história de aparecimento após estímulos que elevam a temperatura corporal e na morfologia característica das lesões.

O tratamento de primeira linha para todas as formas de urticária crônica, incluindo a colinérgica, consiste em anti-histamínicos H1 de segunda geração (não sedativos), como a levocetirizina. Quando a dose padrão não controla os sintomas, a recomendação é aumentar a dose em até quatro vezes a dose padrão, antes de considerar terapias de segunda linha, como omalizumabe ou imunossupressores. Essa estratégia é eficaz e segura, sendo a conduta inicial mais adequada no caso descrito.

A distinção entre urticária crônica espontânea e induzida é fundamental. Na espontânea, não há um desencadeante identificável; na induzida, há um estímulo específico, como calor, frio, pressão ou exercício. A urticária colinérgica é uma forma de urticária induzida, e o reconhecimento do gatilho é essencial para o manejo, que inclui evitação do estímulo e farmacoterapia.

A pegadinha da questão está em classificar o quadro como urticária crônica espontânea, quando há um claro desencadeante (exercício e calor), e em propor terapias que não são a primeira linha para o subtipo colinérgico, como omalizumabe ou corticoides sistêmicos. O aumento da dose do anti-histamínico é a conduta correta e mais alinhada às diretrizes atuais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diagnóstico de urticária crônica espontânea está incorreto, pois há um desencadeante claro (exercício e calor), caracterizando urticária induzida. Além disso, a associação de montelucaste não é a primeira linha de tratamento para urticária; os anti-histamínicos H1 são a base, e o montelucaste tem papel limitado e não é recomendado rotineiramente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diagnóstico de urticária vasculítica está incorreto. A urticária vasculítica caracteriza-se por lesões que persistem por mais de 24 horas, deixam máculas residuais, podem ser dolorosas e frequentemente cursam com sintomas sistêmicos. No caso, as lesões são evanescentes e desencadeadas por calor/exercício, típicas de urticária colinérgica. O uso de prednisolona como primeira linha não é indicado; corticoides sistêmicos são reservados para exacerbações graves e por curto período.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Embora o diagnóstico de urticária crônica induzida esteja correto, a conduta de associar omalizumabe 300 mg quinzenal não é a primeira linha. O omalizumabe é uma opção para urticária crônica espontânea refratária a doses altas de anti-histamínicos, não sendo a primeira escolha para urticária induzida, especialmente antes de se tentar o aumento da dose do anti-histamínico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico de urticária colinérgica é o mais provável, dado o desencadeamento por exercício e calor, com lesões pequenas e evanescentes. A melhor opção terapêutica é aumentar a dose do anti-histamínico H1 não sedativo (levocetirizina) em até quatro vezes a dose padrão, conforme recomendado pelas diretrizes para urticária crônica não controlada com dose usual. Essa é a conduta de primeira linha antes de considerar terapias de segunda linha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O diagnóstico de urticária crônica espontânea está incorreto, pois há um desencadeante identificável. Além disso, a associação de anti-histamínicos H2 não é a conduta de primeira linha para urticária; os anti-histamínicos H1 são a base do tratamento, e a adição de H2 tem evidência limitada e não é recomendada rotineiramente.

Gabarito: letra D