Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — VUNESP 2025

Diagnóstico da Dermatite Atópica: critérios de Hanifin e Rajka e do Reino Unido

Gabarito: letra D. O diagnóstico da dermatite atópica (DA) é essencialmente clínico e, embora os sinais e sintomas variem com a idade e a gravidade, o prurido é um sintoma obrigatório — está presente em todos os sistemas de critérios diagnósticos, sendo considerado por muitos autores que "eczema não pruriginoso não deve ser diagnosticado como DA". Essa é a regra central que a alternativa D espelha corretamente.

A dermatite atópica é uma doença inflamatória crônica da pele, de base imunológica (relacionada à inflamação tipo 2), caracterizada por eczema pruriginoso, xerose e história pessoal ou familiar de atopia. O diagnóstico é clínico, baseado em critérios padronizados, sendo os mais utilizados os critérios de Hanifin e Rajka (1980) e os critérios do Grupo de Trabalho do Reino Unido (UK Working Party, 1994). Não existe teste laboratorial específico para o diagnóstico; a biópsia e os exames de IgE são usados apenas para excluir diagnósticos diferenciais ou em casos selecionados.

Os critérios de Hanifin e Rajka são divididos em maiores e menores. Para o diagnóstico, exige-se a presença de 3 ou mais critérios maiores e 3 ou mais critérios menores. Os critérios maiores são: (1) prurido; (2) morfologia e distribuição típicas (liquenificação em superfícies flexoras em adultos; envolvimento de face e superfícies extensoras em bebês e crianças); (3) dermatite crônica ou cronicamente recidivante; e (4) história pessoal ou familiar de atopia (asma, rinite alérgica, DA). Já os critérios menores incluem xerose, ictiose, reatividade imediata em teste cutâneo, IgE sérica elevada, início precoce, tendência a infecções cutâneas, eczema do mamilo, queilite, conjuntivite recorrente, prega de Dennie-Morgan, ceratocone, catarata subcapsular anterior, prurido ao suar, intolerância à lã, entre outros.

Os critérios do Reino Unido são uma versão condensada: o paciente deve apresentar prurido nos últimos 12 meses associado a 3 ou mais dos seguintes: início antes dos 2 anos (em pacientes com mais de 4 anos), história de envolvimento flexural, história de pele seca, história de outra doença atópica (no paciente ou parente de primeiro grau) e dermatite flexural visível. Note que o prurido é o critério central em ambos os sistemas — sem prurido, o diagnóstico de DA não se sustenta.

A apresentação clínica varia conforme a idade: em lactentes (0-2 anos), lesões agudas na face e superfícies extensoras; em crianças e adolescentes (2-16 anos), eczema mais localizado em flexuras com xerose; em adultos, eczema crônico nas mãos, pescoço e tronco superior. A gravidade também influencia a morfologia (aguda, subaguda, crônica). Por isso, a alternativa D está correta ao afirmar que os sinais e sintomas variam, mas o prurido é constante.

A pegadinha da questão está em misturar os critérios dos dois sistemas e em atribuir à genética um papel diagnóstico que ela não tem. A alternativa E, por exemplo, fala em "mutações do gene da filagrina com ganho de função" — na verdade, as mutações associadas à DA são de perda de função (loss-of-function), e mesmo assim não fazem parte dos critérios diagnósticos clínicos. Guarde a fronteira entre o que é critério maior, critério menor e critério do Reino Unido: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os critérios maiores de Hanifin e Rajka incluem prurido, conjuntivite recorrente e IgE específica elevada. O erro está em incluir conjuntivite recorrente e IgE elevada como critérios maiores — ambos são critérios menores. Os critérios maiores são apenas: prurido, morfologia/distribuição típicas, dermatite crônica recidivante e história pessoal/familiar de atopia. A banca trocou critérios menores por maiores.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diz que os critérios não essenciais do Reino Unido incluem prurido nos últimos 12 meses e início antes dos 2 anos. O erro é duplo: (1) o prurido nos últimos 12 meses é o critério essencial (obrigatório) do sistema do Reino Unido, não um critério não essencial; (2) o início antes dos 2 anos é um dos critérios adicionais (aplicável a pacientes com mais de 4 anos), mas não é "não essencial" — ele é um dos critérios que, junto com o prurido, compõem o diagnóstico. A banca inverteu a hierarquia: o que é essencial virou não essencial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a xerose é critério maior em Hanifin e Rajka e critério menor no Reino Unido. Está invertido: a xerose é critério menor em Hanifin e Rajka (item 1 da lista de menores) e, no Reino Unido, corresponde ao critério "história de pele geralmente seca", que é um dos critérios adicionais (não é chamado de "menor" nesse sistema, mas também não é o critério central). A banca trocou a classificação entre os dois sistemas.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta ao afirmar que os sinais e sintomas clínicos podem variar com a idade e a gravidade, mas o prurido deve estar presente. Isso é verdadeiro em todos os sistemas diagnósticos: em Hanifin e Rajka, o prurido é o primeiro critério maior; no Reino Unido, é o critério essencial (prurido nos últimos 12 meses). A literatura reforça que "a presença de eczema não pruriginoso não deve ser diagnosticada como dermatite atópica". A variação clínica por idade (lactente, criança, adulto) e por gravidade (leve, moderada, grave) é amplamente descrita, mas o prurido é a constante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o diagnóstico definitivo deve incluir a presença de mutações do gene da filagrina com ganho de função. Dois erros: (1) as mutações da filagrina associadas à DA são de perda de função (loss-of-function), que comprometem a barreira cutânea; (2) o diagnóstico de DA é clínico — não se baseia em teste genético. A filagrina é um fator de risco e mecanismo fisiopatológico, não um critério diagnóstico. A banca explora o desconhecimento sobre a genética da doença.

Gabarito: letra D — a única que reflete a regra de ouro do diagnóstico de DA: o prurido é obrigatório, ainda que o quadro clínico varie com idade e gravidade.