Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Hipotensão materna na cesariana de emergência: manejo hemodinâmico

Gabarito: letra A. Na hipotensão severa após indução anestésica em gestante com síndrome HELLP e eclâmpsia, a conduta imediata é a administração de cristaloides em bolus rápido associada ao início de vasopressores, para restaurar a perfusão materna e, consequentemente, a uteroplacentária. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou insuficientes para o quadro agudo.

A hipotensão materna durante a anestesia geral para cesariana de emergência é uma situação crítica que compromete diretamente a perfusão uteroplacentária, levando a sofrimento fetal e agravamento do quadro materno. O manejo imediato visa restaurar a pressão arterial e o débito cardíaco, priorizando a reposição volêmica com cristaloides e o uso de vasopressores, como a efedrina ou a fenilefrina, que são os agentes de escolha nesse contexto. A escolha do vasopressor deve considerar o perfil hemodinâmico da paciente: a efedrina é preferida quando há bradicardia associada, enquanto a fenilefrina é útil em casos de taquicardia, pois não aumenta a frequência cardíaca.

A síndrome HELLP, caracterizada por hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia, confere um risco aumentado de complicações hemorrágicas e de disfunção orgânica. Nesse cenário, a reposição volêmica deve ser feita com cautela, evitando-se sobrecarga hídrica que possa precipitar edema pulmonar, mas a hipotensão severa exige ação rápida. O uso de cristaloides em bolus rápido é a primeira medida, seguido de vasopressores se não houver resposta adequada. A transfusão de plaquetas, embora possa ser necessária em casos de sangramento ativo ou contagem plaquetária muito baixa, não é a primeira medida para tratar hipotensão. A albumina, por sua vez, é um coloide que pode ser usado em situações específicas, mas não é a primeira escolha e não corrige a hipotensão de forma mais eficaz que os cristaloides. O oxigênio em alto fluxo é importante para a oxigenação materna e fetal, mas não trata a hipotensão. Aguardar a melhora espontânea é conduta inadequada, pois a hipotensão prolongada compromete a vitalidade fetal e a segurança materna.

A distinção fundamental é entre a reposição volêmica agressiva e a administração de agentes que aumentam a pressão arterial. Enquanto os cristaloides expandem o volume intravascular, os vasopressores promovem vasoconstrição, elevando a pressão arterial. A combinação de ambos é a abordagem mais eficaz para restaurar rapidamente a perfusão. A banca explora a confusão entre medidas de suporte (oxigênio, aguardar) e medidas ativas de tratamento (volume e vasopressores), além de sugerir condutas que não são prioritárias no manejo agudo da hipotensão.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A administração de cristaloides em bolus rápido e o início de vasopressores é a conduta recomendada para hipotensão severa materna. Os cristaloides expandem o volume intravascular, enquanto os vasopressores (como efedrina ou fenilefrina) aumentam a resistência vascular periférica, elevando a pressão arterial. Essa combinação restaura a perfusão uteroplacentária, essencial para o bem-estar fetal e materno.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A transfusão de plaquetas antes de iniciar reposição volêmica não é a conduta inicial para hipotensão. A transfusão de plaquetas está indicada em casos de sangramento ativo ou contagem plaquetária muito baixa (geralmente < 50.000/mm³ com sangramento), mas não trata a hipotensão. A prioridade é restaurar a volemia e a pressão arterial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A administração de albumina para correção da hipotensão não é a primeira escolha. A albumina é um coloide, mas os cristaloides são preferidos por serem mais acessíveis, de menor custo e igualmente eficazes na expansão volêmica inicial. Além disso, a albumina não é indicada rotineiramente para hipotensão aguda.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O uso de oxigênio em alto fluxo melhora a oxigenação materna e fetal, mas não trata a hipotensão. É uma medida de suporte importante, mas não substitui a reposição volêmica e o uso de vasopressores. A hipotensão deve ser corrigida com medidas hemodinâmicas ativas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Aguardar a melhora da resposta hemodinâmica antes de continuar o procedimento cirúrgico é conduta inadequada. A hipotensão severa prolongada compromete a perfusão uteroplacentária, levando a sofrimento fetal e risco materno. A conduta deve ser imediata, com reposição volêmica e vasopressores.

Gabarito: letra A