Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Choque distributivo e ressuscitação hemodinâmica

Gabarito: letra B. O paciente apresenta hipotensão persistente (PAM 50 mmHg) após reposição volêmica inicial, com índice cardíaco normal (3,5 L/min/m²) e pressão de oclusão da artéria pulmonar normal (12 mmHg) — o que caracteriza um choque distributivo (vasodilatação), no qual a droga de primeira escolha é a norepinefrina, conforme as diretrizes de sepse e choque séptico (Surviving Sepsis Campaign).

O choque é um estado de hipoperfusão tecidual com disfunção celular. Para entender a conduta, é preciso classificar o tipo de choque a partir dos dados hemodinâmicos. O índice cardíaco (IC) de 3,5 L/min/m² está dentro da faixa normal (2,5–4,0 L/min/m²), indicando que o débito cardíaco não está reduzido. A pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) de 12 mmHg também é normal (8–12 mmHg), o que afasta hipovolemia importante e sugere que o problema não é falta de volume. A hipotensão, portanto, decorre de queda da resistência vascular sistêmica — o padrão do choque distributivo, como na sepse, que é o cenário mais provável neste paciente com perfuração intestinal (foco infeccioso).

A conduta inicial no choque distributivo com hipotensão refratária à reposição volêmica é o uso de vasopressor, sendo a norepinefrina a droga de primeira escolha. A dobutamina é um inotrópico, indicada quando há baixo débito cardíaco (IC baixo) com sinais de hipoperfusão — não é o caso, pois o IC está normal. A vasopressina é droga de segunda linha, reservada para pacientes que permanecem hipotensos apesar de doses crescentes de norepinefrina. O nitroprussiato é um vasodilatador, que pioraria a hipotensão. E a administração de mais volume, embora seja parte da ressuscitação inicial, não é a intervenção mais apropriada quando a POAP já está normal e o paciente já recebeu 2 litros de cristaloide — o risco de sobrecarga volêmica supera o benefício.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o IC normal e a POAP normal apontam para vasodilatação, e não para disfunção cardíaca ou hipovolemia. O candidato que não interpreta os dados hemodinâmicos pode optar por dobutamina (pensando em baixo débito) ou por mais volume (pensando em hipovolemia), mas ambos seriam incorretos. A chave é o raciocínio fisiopatológico: hipotensão + IC normal + POAP normal = vasodilatação → vasopressor.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dobutamina é um inotrópico com efeito vasodilatador, indicada quando há baixo débito cardíaco (IC reduzido) com sinais de hipoperfusão, como na disfunção miocárdica. Neste paciente, o IC é normal (3,5 L/min/m²), portanto não há indicação de inotrópico. Além disso, seu efeito vasodilatador poderia agravar a hipotensão.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A norepinefrina é um vasopressor com potente efeito alfa-adrenérgico, que aumenta a resistência vascular sistêmica e eleva a pressão arterial. É a droga de primeira escolha no choque distributivo (como o séptico) quando a hipotensão persiste após reposição volêmica adequada. O paciente tem PAM de 50 mmHg, IC normal e POAP normal — o quadro é de vasodilatação, e o vasopressor é a intervenção mais apropriada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A reposição volêmica adicional com cristaloide é indicada quando há hipovolemia (POAP baixa, IC baixo). Neste caso, a POAP está normal (12 mmHg) e o paciente já recebeu 2 litros de cristaloide, o que sugere que a volemia está adequada. Administrar mais volume sem evidência de fluido-responsividade aumenta o risco de sobrecarga volêmica e edema pulmonar, sem corrigir a causa da hipotensão (vasodilatação).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A vasopressina é um vasopressor de segunda linha, indicada como terapia adjuvante em pacientes com choque séptico que permanecem hipotensos apesar de doses crescentes de norepinefrina (geralmente acima de 0,5 mcg/kg/min). Não é a droga de primeira escolha. A norepinefrina deve ser iniciada primeiro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador arterial e venoso, utilizado em emergências hipertensivas e na insuficiência cardíaca aguda com alto débito. Em um paciente com hipotensão grave (PAM 50 mmHg), o uso de vasodilatador é contraindicado, pois agravaria ainda mais a queda da pressão arterial.

Gabarito: letra B