Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Anestesia em cesariana de emergência na eclâmpsia com edema pulmonar

Gabarito: letra C. Em gestante com eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta e edema pulmonar agudo, a via aérea deve ser protegida com anestesia geral e sequência rápida de intubação, sendo a cetamina o agente indutor mais adequado por seu perfil hemodinâmico (mantém a pressão arterial e a frequência cardíaca). A raquianestesia e o bloqueio peridural são contraindicados na vigência de coagulopatia (frequente no descolamento prematuro) e de instabilidade hemodinâmica; a sedação leve não garante proteção de via aérea em paciente com edema pulmonar e risco de broncoaspiração.

A eclâmpsia é a forma grave da pré-eclâmpsia, caracterizada por crise convulsiva em gestante com hipertensão e proteinúria. O descolamento prematuro de placenta (DPP) associa-se a coagulopatia de consumo, o que contraindica técnicas neuroaxiais (raqui e peridural) pelo risco de hematoma espinhal. O edema pulmonar agudo, por sua vez, exige controle rigoroso da volemia e suporte ventilatório. Nesse cenário, a cesariana emergencial impõe anestesia geral com sequência rápida de intubação (SRI), que combina pré-oxigenação, indução com agente de ação rápida e pressão cricoide, visando reduzir o risco de aspiração pulmonar (estômago cheio) e garantir via aérea definitiva.

A escolha do agente indutor é crucial. A cetamina é um anestésico dissociativo que estimula o sistema simpático, elevando a pressão arterial e a frequência cardíaca — efeito desejável na hipotensão (PA 85/50 mmHg). Em contrapartida, o propofol causa vasodilatação e depressão miocárdica, agravando a hipotensão. O etomidato é alternativa hemodinamicamente estável, mas a cetamina é preferida em obstetrícia por sua segurança relativa e por não deprimir tanto a ventilação. A succinilcolina é o bloqueador neuromuscular padrão na SRI, por seu início ultrarrápido e curta duração.

A sequência rápida de intubação consiste em: pré-oxigenação com O2 a 100% por 3-5 minutos; indução com agente hipnótico (cetamina) + succinilcolina; pressão cricoide (manobra de Sellick); intubação orotraqueal com balonete insuflado; e confirmação da posição do tubo. Essa técnica é indicada em pacientes com estômago cheio, como a gestante em trabalho de parto, para prevenir broncoaspiração. No edema pulmonar, a ventilação com PEEP é benéfica, mas a via aérea deve ser protegida.

A raquianestesia e o bloqueio peridural são contraindicados na presença de coagulopatia (DPP), hipovolemia ou instabilidade hemodinâmica, pois o bloqueio simpático agrava a hipotensão. A sedação leve com máscara não protege a via aérea e não é suficiente para o procedimento cirúrgico. A reposição volêmica agressiva é prejudicial no edema pulmonar, pois pode piorar a congestão. Portanto, a conduta mais indicada é a anestesia geral com SRI e cetamina.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A indução balanceada com propofol e manutenção da ventilação espontânea é inadequada. O propofol causa hipotensão, agravando o quadro (PA 85/50 mmHg), e a ventilação espontânea não protege a via aérea em paciente com estômago cheio e edema pulmonar. A SRI é obrigatória.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A raquianestesia é contraindicada na vigência de coagulopatia (DPP) e hipotensão. O bloqueio simpático agravaria a hipotensão, e a reposição volêmica agressiva pioraria o edema pulmonar. A via aérea também não estaria protegida.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anestesia geral com sequência rápida de intubação é a conduta padrão em cesariana emergencial com estômago cheio. A cetamina é o indutor de escolha por seu efeito simpaticomimético, que ajuda a manter a pressão arterial, e por sua rápida ação. A SRI protege a via aérea contra broncoaspiração.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O bloqueio peridural contínuo é contraindicado na coagulopatia (DPP) e na instabilidade hemodinâmica. Além disso, o tempo para instalação é longo, inadequado para emergência. A via aérea não é protegida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A sedação leve com máscara não é suficiente para cesariana, não protege a via aérea e não trata a hipoxemia grave (SpO2 88%). A analgesia intravenosa não proporciona condições cirúrgicas adequadas.

Gabarito: letra C