Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Anestesia no paciente com hipertensão intracraniana e herniação iminente

Gabarito: letra A. Em paciente com aneurisma cerebral roto, rebaixamento do nível de consciência (GCS 7) e sinais de herniação iminente, a indução anestésica deve priorizar a redução da pressão intracraniana (PIC) e a prevenção de novos sangramentos. A alternativa A combina propofol (que reduz o metabolismo cerebral e a PIC), hiperventilação moderada para manter PaCO₂ entre 35–40 mmHg (evitando tanto a vasodilatação cerebral da hipocapnia excessiva quanto o aumento da PIC da hipercapnia) e manitol antes da craniotomia (osmoterapia para reduzir o edema cerebral). Essa é a conduta mais alinhada aos princípios de neuroanestesia para emergências neurocirúrgicas.

O cenário é de hipertensão intracraniana (HIC) com risco de herniação — uma emergência máxima. O objetivo da indução anestésica é evitar qualquer fator que aumente ainda mais a PIC ou que comprometa a perfusão cerebral. Três pilares sustentam a conduta correta: (1) escolha de agentes que reduzam o metabolismo cerebral e o volume sanguíneo cerebral (VSC), como o propofol e o tiopental; (2) controle ventilatório que mantenha a PaCO₂ em faixa que não dilate os vasos cerebrais (hiperventilação moderada, PaCO₂ 35–40 mmHg — hiperventilação agressiva com PaCO₂ < 30 mmHg pode causar isquemia cerebral por vasoconstrição excessiva); (3) osmoterapia com manitol para reduzir o conteúdo de água cerebral e, assim, a PIC, antes da abertura da dura-máter.

O propofol é um agente indutor que reduz o fluxo sanguíneo cerebral (FSC), o metabolismo cerebral e a PIC, sendo amplamente utilizado em neuroanestesia. O tiopental (alternativa D) também tem esse perfil, mas a alternativa D erra ao propor "ventilação em pressão de suporte" (que não garante o controle da PaCO₂) e "restrição hídrica" (que pode comprometer a perfusão cerebral em um paciente que precisa de estabilidade hemodinâmica). O etomidato (alternativa B) é um indutor hemodinamicamente estável, mas não é a primeira escolha em HIC grave, e a alternativa B erra ao propor "manutenção da ventilação espontânea" (que não permite o controle fino da PaCO₂) e "reposição volêmica liberal" (que pode aumentar o edema cerebral). A cetamina (alternativa C) é contraindicada em HIC, pois aumenta o FSC e a PIC. A alternativa E erra ao manter "normoventilação" (que não reduz a PIC) e "pressão arterial elevada" (que, embora possa ser tolerada em alguns casos para manter a perfusão cerebral, em herniação iminente com PA 180/100 mmHg aumenta o risco de ressangramento do aneurisma).

A distinção crucial é entre hiperventilação moderada e agressiva. A hiperventilação moderada (PaCO₂ 35–40 mmHg) é segura e recomendada; a agressiva (PaCO₂ < 30 mmHg) causa vasoconstrição cerebral intensa e isquemia. A banca explora exatamente essa troca na alternativa C. Outra distinção importante é entre agentes que reduzem a PIC (propofol, tiopental, etomidato em menor grau) e agentes que aumentam (cetamina, óxido nitroso).

A pegadinha central desta questão é a combinação de múltiplos erros em cada alternativa incorreta, fazendo o candidato buscar a "menos errada" em vez de aplicar os princípios. A alternativa A é a única que acerta os três pilares: agente redutor de PIC, ventilação controlada com PaCO₂ adequada e osmoterapia. Guarde o tripé: agente + ventilação + osmoterapia — é exatamente nele que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque combina os três pilares da neuroanestesia para HIC: propofol (reduz metabolismo cerebral, FSC e PIC), hiperventilação moderada (PaCO₂ 35–40 mmHg — evita vasodilatação por hipercapnia e isquemia por hipocapnia excessiva) e manitol antes da craniotomia (osmoterapia que reduz o edema cerebral e a PIC, facilitando a abordagem cirúrgica). Essa é a conduta mais apropriada para o paciente com herniação iminente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B erra ao propor "manutenção da ventilação espontânea" — em paciente com GCS 7 e herniação iminente, o controle da via aérea e da ventilação é mandatório para permitir o controle da PaCO₂. Além disso, "reposição volêmica liberal" pode aumentar o edema cerebral e a PIC. O etomidato, embora hemodinamicamente estável, não é a primeira escolha em HIC grave, e a alternativa não inclui osmoterapia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C erra duplamente: a cetamina é contraindicada em HIC, pois aumenta o FSC, o metabolismo cerebral e a PIC; e a "hiperventilação agressiva" (PaCO₂ < 30 mmHg) causa vasoconstrição cerebral intensa, podendo levar a isquemia cerebral. A hiperventilação deve ser moderada (PaCO₂ 35–40 mmHg).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D erra ao propor "ventilação em pressão de suporte" — essa modalidade não garante o controle da PaCO₂, essencial no manejo da PIC. A "restrição hídrica" também é inadequada, pois pode comprometer a perfusão cerebral e a estabilidade hemodinâmica. Embora o tiopental seja um agente adequado para reduzir a PIC, a alternativa como um todo não é apropriada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E erra ao manter "normoventilação" — em paciente com herniação iminente, a hiperventilação moderada é indicada para reduzir a PIC. Além disso, "pressão arterial elevada" (PA 180/100 mmHg) aumenta o risco de ressangramento do aneurisma roto. Embora o propofol e o remifentanil sejam agentes adequados, a conduta ventilatória e o controle pressórico estão incorretos.

Gabarito: letra A