Questão de Medicina — Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo — VUNESP 2025

Ventilação protetora na SDRA

Gabarito: letra B. A estratégia protetora de ventilação mecânica na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) baseia-se no uso de volume corrente (Vt) de 6 mL/kg de peso corporal ideal (predito), associado a pressão de platô ≤ 30 cmH₂O e PEEP titulada, conforme demonstrado pelo estudo ARDSNet e recomendado pela American Thoracic Society (ATS). As demais alternativas trazem valores que contrariam frontalmente os princípios da ventilação protetora.

A SDRA é uma síndrome de lesão pulmonar aguda e difusa, caracterizada por hipoxemia grave e infiltrados bilaterais, que leva à diminuição da complacência pulmonar e à redução do volume de pulmão aerado — o chamado "pulmão pequeno" ou "baby lung". Ventilar esses pacientes com volumes correntes elevados (como os 10-15 mL/kg usados historicamente) causa hiperdistensão das regiões pulmonares sadias, gerando volutrauma e barotrauma, que perpetuam a lesão pulmonar e aumentam a mortalidade. Por isso, a ventilação protetora visa limitar o estresse e a deformação pulmonar, utilizando baixos volumes correntes e limitando as pressões de distensão.

A base da estratégia protetora foi estabelecida pelo estudo ARDSNet (2000), que comparou Vt de 6 mL/kg versus 12 mL/kg de peso predito e demonstrou redução absoluta de 9% na mortalidade no grupo de menor volume corrente. Atualmente, as diretrizes da ATS/ERS recomendam Vt de 4 a 8 mL/kg de peso corporal predito, com alvo preferencial de 6 mL/kg, e pressão de platô < 30 cmH₂O. A PEEP, por sua vez, deve ser titulada conforme a gravidade da SDRA, frequentemente em valores mais elevados (acima de 5 cmH₂O) para recrutamento alveolar e prevenção de atelectrauma, especialmente na SDRA moderada a grave. A FiO₂ é ajustada para manter SpO₂ > 92%, podendo ser iniciada em 100% mas com redução progressiva — não fixada em 100%.

A distinção crucial que a banca explora é entre os valores que protegem e os que lesionam o pulmão: Vt de 6 mL/kg protege; pressão de pico > 50 cmH₂O, PEEP de até 5 cmH₂O (insuficiente na SDRA moderada/grave), FiO₂ fixa em 100% e pressão de platô > 30 cmH₂O são todos valores que contrariam a estratégia protetora. A pegadinha está em reconhecer que a PEEP baixa (5 cmH₂O) é o ajuste inicial em pulmões normais, mas na SDRA frequentemente são necessários valores mais altos.

Guarde o tripé da ventilação protetora: Vt baixo (6 mL/kg), Pplatô ≤ 30 cmH₂O e PEEP adequada — é exatamente nesses três pilares que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a estratégia protetora inclui pressão de pico maior que 50 cmH₂O. Isso é o oposto do que se busca: valores de pressão de pico acima de 40 cmH₂O já são considerados de risco para barotrauma, e na ventilação protetora deve-se evitar pressões elevadas. A pressão de pico reflete a resistência das vias aéreas e não deve ser usada como alvo, mas valores > 50 cmH₂O são claramente lesivos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A estratégia protetora inclui volume corrente de 6 mL/kg de peso corporal ideal (predito). Este é o valor central do estudo ARDSNet e das diretrizes atuais da ATS/ERS, que recomendam Vt de 4-8 mL/kg de peso predito, com alvo de 6 mL/kg. O peso ideal é calculado por fórmulas que consideram sexo e estatura, evitando a hiperdistensão alveolar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a estratégia inclui PEEP de até 5 cmH₂O. Na SDRA, especialmente moderada a grave, recomenda-se PEEP mais elevada (frequentemente > 10 cmH₂O) para recrutamento alveolar e prevenção de atelectrauma. O valor de 5 cmH₂O é o ajuste inicial em pulmões normais, não na SDRA. As tabelas de PEEP × FiO₂ da ATS mostram valores de PEEP que chegam a 18-24 cmH₂O em SDRA grave.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a FiO₂ deve ser fixada em 100%. Embora a ventilação possa ser iniciada com FiO₂ a 100%, ela deve ser rapidamente titulada para baixo, objetivando SpO₂ > 92% (ou PaO₂ 55-80 mmHg), para evitar toxicidade por oxigênio. Fixar a FiO₂ em 100% não faz parte da estratégia protetora.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a pressão de platô deve ficar acima de 30 cmH₂O. A ventilação protetora exige Pplatô ≤ 30 cmH₂O para evitar hiperdistensão alveolar e barotrauma. Valores acima de 30 cmH₂O estão associados a maior lesão pulmonar e mortalidade. O alvo é manter Pplatô < 30 cmH₂O, idealmente ≤ 28-30 cmH₂O.

Gabarito: letra B