Questão de Medicina — Choque e Parada Cardiorrespiratória — VUNESP 2025

Cuidados pós-parada cardiorrespiratória: controle de temperatura

Gabarito: letra C. Após o retorno da circulação espontânea (ROSC), a principal medida inicial para otimizar o prognóstico neurológico é o controle rigoroso da temperatura corporal, mantendo a normotermia ou a hipotermia terapêutica (32–37,5°C) em pacientes comatosos, conforme as diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar. As demais alternativas não representam a medida inicial prioritária e, em alguns casos, são até prejudiciais.

O cuidado pós-parada cardiorrespiratória é uma fase crítica do atendimento, pois o paciente que recuperou a circulação espontânea ainda enfrenta alto risco de lesões secundárias, especialmente neurológicas. A lesão cerebral é a principal causa de óbito em pacientes que sobrevivem à PCR extra-hospitalar, e a estratégia de proteção neurológica começa com medidas simples e imediatas, como o controle da temperatura. A hipertermia, mesmo leve, está associada a pior prognóstico neurológico, pois aumenta o metabolismo cerebral e a liberação de neurotransmissores excitatórios, agravando a lesão de isquemia-reperfusão. Por isso, a diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2019) e as recomendações internacionais (AHA/ILCOR) estabelecem que, em pacientes comatosos após ROSC, a temperatura deve ser monitorada e controlada ativamente, com meta entre 32°C e 37,5°C, evitando-se a febre. O controle direcionado de temperatura (CDT) é uma das intervenções com maior impacto na sobrevida e na qualidade neurológica desses pacientes.

A fisiopatologia da lesão cerebral pós-PCR envolve a síndrome de isquemia-reperfusão, que gera estresse oxidativo, inflamação e excitotoxicidade. A hipotermia terapêutica atua reduzindo o metabolismo cerebral (diminui o consumo de oxigênio em cerca de 6% a 7% por grau Celsius), diminuindo a liberação de glutamato, a produção de radicais livres e a apoptose neuronal. Além disso, o controle da temperatura previne a hipertermia, que é um fator independente de pior prognóstico. Na prática, o CDT deve ser iniciado o mais precocemente possível após o ROSC, com monitorização contínua da temperatura (esofágica, vesical ou intravascular) e uso de métodos de resfriamento (mantas térmicas, dispositivos de circulação de água, gelo) ou aquecimento, conforme a necessidade. A meta é manter a temperatura entre 32°C e 37,5°C, evitando flutuações, por pelo menos 24 horas, seguida de reaquecimento lento e controlado.

É importante distinguir o controle de temperatura de outras medidas que também fazem parte do pacote de cuidados pós-PCR, mas que não são a principal medida inicial. A estabilização hemodinâmica, a otimização da ventilação (normoxemia e normocapnia) e a correção de distúrbios hidroeletrolíticos são fundamentais, mas o controle da temperatura é a intervenção com maior evidência de benefício neurológico. A banca explora exatamente essa hierarquia: o candidato pode confundir a prioridade com outras condutas, como a hiperventilação ou o uso de bicarbonato, que são medidas específicas para situações particulares, não rotineiras. A pegadinha está em reconhecer que, após o ROSC, o foco imediato é a proteção cerebral, e o controle térmico é a ferramenta mais eficaz e precoce para isso.

Guarde a hierarquia das medidas pós-PCR: primeiro, garantir via aérea, ventilação e circulação (ABC); depois, identificar e tratar a causa; e, concomitantemente, iniciar o controle de temperatura. É exatamente nessa ordem de prioridades que as alternativas se dividem: a letra C é a única que representa a medida inicial com impacto direto no prognóstico neurológico, enquanto as demais são condutas secundárias, específicas ou até prejudiciais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A administração de bicarbonato de sódio 8,4% não é uma medida inicial rotineira após o ROSC. O bicarbonato é indicado apenas em situações específicas, como acidose metabólica grave (pH < 7,20) ou hipercalemia, e seu uso indiscriminado pode causar hipernatremia, hiperosmolaridade, alcalose metabólica e piora da acidose intracelular (por aumento da produção de CO2). No contexto pós-PCR, a acidose lática transitória é comum e geralmente se resolve com a restauração da perfusão e da ventilação adequadas, não sendo necessária a correção farmacológica rotineira. A banca tenta confundir o candidato com uma medicação que aparece em algoritmos de PCR, mas que não é prioridade no pós-ROSC.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hiperventilação controlada é prejudicial no pós-PCR. A hiperventilação causa hipocapnia, que leva à vasoconstrição cerebral e redução do fluxo sanguíneo cerebral, podendo agravar a lesão isquêmica. A estratégia ventilatória recomendada é manter a normoxemia (PaO2 70-100 mmHg) e a normocapnia (PaCO2 35-45 mmHg), evitando tanto a hipóxia quanto a hiperóxia. A hiperventilação só é indicada em situações específicas, como hipertensão intracraniana refratária ou herniação cerebral, mas não como medida rotineira. A banca inverte o conceito: o candidato pode pensar que "ventilar mais" é melhor, mas o excesso de ventilação é deletério.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O controle rigoroso da temperatura corporal é a principal medida inicial para otimizar o prognóstico neurológico após o ROSC. A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2019) e as recomendações da AHA/ILCOR estabelecem que, em pacientes comatosos pós-PCR, a temperatura deve ser mantida entre 32°C e 37,5°C, com monitorização contínua e controle ativo, evitando a hipertermia. O controle direcionado de temperatura (CDT) reduz o metabolismo cerebral, a inflamação e a excitotoxicidade, melhorando a sobrevida e o desfecho neurológico. A alternativa está correta porque reflete a recomendação mais forte e precoce para proteção cerebral.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O uso imediato de corticosteroides não é recomendado como medida rotineira no pós-PCR. Os corticosteroides podem ser considerados em situações específicas, como insuficiência adrenal relativa ou choque refratário, mas não há evidência de benefício na proteção neurológica após parada cardíaca. Além disso, o uso indiscriminado pode causar hiperglicemia, imunossupressão e piora do prognóstico. A banca tenta confundir com uma medicação que tem indicações em outros contextos de choque, mas que não é prioridade no pós-ROSC.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A infusão rápida de glicose não é uma medida inicial recomendada após o ROSC, a menos que haja hipoglicemia documentada. A hiperglicemia, que é comum no estresse pós-PCR, está associada a pior prognóstico neurológico, pois aumenta a osmolaridade e o dano cerebral. A glicemia deve ser monitorada e controlada, mas a infusão rápida de glicose sem indicação pode causar hiperglicemia grave e agravar a lesão. A banca explora a confusão com a hipoglicemia, que é uma causa reversível de PCR, mas que não é tratada rotineiramente com infusão rápida de glicose no pós-ROSC.

Gabarito: letra C — controle rigoroso da temperatura corporal.