Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Síncope e arritmia induzida por fármacos na artrite reumatoide

Gabarito: letra A. A causa mais provável da arritmia observada é a hidroxicloroquina, um fármaco antimalárico utilizado no tratamento da artrite reumatoide, conhecido por seu potencial de prolongar o intervalo QT e induzir arritmias ventriculares, incluindo torsades de pointes. O contexto clínico — paciente jovem, em uso de múltiplos imunossupressores, com episódio de síncope e ECG alterado — aponta para o efeito pró-arrítmico da hidroxicloroquina, que é a alternativa que melhor se correlaciona com o quadro apresentado.

A síncope é definida como a perda transitória da consciência decorrente de hipoperfusão cerebral global, de início rápido, curta duração e recuperação espontânea. No paciente em questão, a síncope ocorre em um contexto de artrite reumatoide, doença inflamatória crônica que pode estar associada a um risco cardiovascular aumentado, mas que, por si só, não explica diretamente a arritmia observada. O ECG é o exame fundamental na avaliação inicial de todo paciente com síncope, pois pode revelar arritmias, alterações isquêmicas, bloqueios de condução ou distúrbios de repolarização, como o prolongamento do intervalo QT.

A hidroxicloroquina é um fármaco da classe das 4-aminoquinolinas, amplamente utilizado no tratamento da artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. Seu mecanismo de ação envolve a inibição da apresentação de antígenos e a modulação da resposta imune. No entanto, um dos efeitos adversos mais relevantes é o prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma, que pode predispor ao desenvolvimento de arritmias ventriculares malignas, como a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) e a fibrilação ventricular. Esse efeito é dose-dependente e pode ser exacerbado por fatores como hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia e uso concomitante de outros fármacos que prolongam o QT.

O mecanismo pelo qual a hidroxicloroquina prolonga o intervalo QT envolve o bloqueio dos canais de potássio retificadores tardios (IKr) nos cardiomiócitos, o que retarda a repolarização ventricular e aumenta a dispersão da repolarização, criando um substrato arritmogênico. Esse efeito é semelhante ao observado com outros fármacos que prolongam o QT, como alguns antiarrítmicos, antipsicóticos e antibióticos. A síncope, nesse contexto, ocorre devido à hipoperfusão cerebral transitória causada pela arritmia ventricular, que pode ser autolimitada ou evoluir para fibrilação ventricular e morte súbita.

É importante destacar que a hidroxicloroquina também pode causar cardiotoxicidade crônica, incluindo cardiomiopatia restritiva e distúrbios de condução, mas o efeito agudo mais relevante é o prolongamento do QT. No paciente em questão, o uso de hidroxicloroquina na dose de 200 mg/dia, associado a outros fármacos, aumenta o risco de arritmias. A prednisona, o metotrexato e a dapsona não são conhecidos por causar prolongamento significativo do intervalo QT ou arritmias ventriculares com a mesma frequência. A doença cardíaca reumática, embora possa causar arritmias, é uma complicação da febre reumática, não da artrite reumatoide, e não é a causa mais provável neste caso.

A avaliação de um paciente com síncope e arritmia deve incluir a revisão cuidadosa da lista de medicamentos, a dosagem de eletrólitos (potássio, magnésio, cálcio) e a realização de ECG de 12 derivações. A identificação de fármacos que prolongam o intervalo QT é crucial, pois a suspensão do agente causador é a medida terapêutica mais importante. Em casos de torsades de pointes, o tratamento pode incluir sulfato de magnésio intravenoso, correção de distúrbios eletrolíticos e, em casos graves, cardioversão elétrica.

A distinção entre as causas de síncope é fundamental para o manejo adequado. As causas cardíacas, como arritmias, são as mais preocupantes, pois podem levar à morte súbita. As causas não cardíacas, como síncope vasovagal ou hipotensão ortostática, têm melhor prognóstico. No paciente em questão, a presença de arritmia no ECG e o uso de um fármaco com potencial pró-arrítmico apontam para uma causa cardíaca, especificamente a arritmia induzida por medicamento.

A pegadinha desta questão está em associar a arritmia à doença de base (artrite reumatoide) ou a outros medicamentos que não têm esse efeito adverso conhecido. A banca explora o conhecimento específico sobre os efeitos colaterais dos fármacos utilizados no tratamento da artrite reumatoide, especialmente a hidroxicloroquina, que é um dos poucos que pode causar arritmias cardíacas. O candidato deve estar atento à farmacologia dos medicamentos e aos seus efeitos adversos, especialmente em pacientes com comorbidades e em uso de múltiplas drogas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hidroxicloroquina é a causa mais provável da arritmia, pois é um fármaco conhecido por prolongar o intervalo QT e induzir arritmias ventriculares, como torsades de pointes. O paciente apresenta síncope, que é uma manifestação clássica de arritmia ventricular, e o ECG provavelmente mostra prolongamento do QT ou taquicardia ventricular. O uso de hidroxicloroquina em dose de 200 mg/dia, em um paciente com artrite reumatoide, é um fator de risco para esse efeito adverso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O metotrexato é um imunossupressor utilizado no tratamento da artrite reumatoide, mas não é conhecido por causar arritmias cardíacas ou prolongamento do intervalo QT. Seus principais efeitos adversos incluem hepatotoxicidade, mielossupressão e toxicidade pulmonar, mas não há associação significativa com arritmias.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dapsona é um antibiótico utilizado no tratamento de hanseníase e dermatites, mas não é conhecida por causar arritmias cardíacas. Seus principais efeitos adversos incluem hemólise, metemoglobinemia e agranulocitose, mas não há associação com prolongamento do QT ou arritmias ventriculares.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A prednisona é um corticosteroide utilizado no tratamento de doenças inflamatórias, mas não é conhecida por causar arritmias cardíacas diretamente. Embora possa causar hipertensão, hipocalemia e retenção de sódio, esses efeitos não são a causa mais provável da arritmia observada neste paciente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A doença cardíaca reumática é uma complicação da febre reumática, não da artrite reumatoide. Embora possa causar arritmias, como fibrilação atrial, não é a causa mais provável neste caso, pois o paciente não apresenta história de febre reumática e o uso de hidroxicloroquina é um fator de risco mais direto para arritmia.

Gabarito: letra A