Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Cardiomiopatia hipertrófica: estratificação de risco de morte súbita

Gabarito: letra A. Na cardiomiopatia hipertrófica (CMH), a espessura máxima da parede do ventrículo esquerdo ≥ 30 mm é um dos principais fatores de risco independentes para morte súbita cardíaca (MSC), sendo um dos critérios que indicam a necessidade de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI). Os demais achados apresentados (flutter atrial, resposta hipertensiva ao esforço, gradiente de VSVE de 20 mmHg e função hiperdinâmica) não são, isoladamente, preditores de risco tão fortes quanto a hipertrofia severa.

A cardiomiopatia hipertrófica é a doença genética do músculo cardíaco mais comum, caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda (HVE) sem causa aparente (como hipertensão ou estenose aórtica). A apresentação clínica é variável: muitos pacientes são assintomáticos, enquanto outros apresentam dispneia, dor torácica, palpitações e síncope. A complicação mais temida é a morte súbita cardíaca, que pode ser a primeira manifestação da doença, especialmente em jovens. Por isso, a estratificação de risco é fundamental para decidir quem se beneficia do implante de CDI.

A avaliação do risco de MSC na CMH é baseada em um conjunto de fatores, e não em um único achado. Os principais fatores de risco clássicos, reconhecidos pelas diretrizes, incluem: parada cardíaca prévia ou taquicardia ventricular sustentada, história familiar de morte súbita, síncope inexplicada, espessura máxima da parede do VE ≥ 30 mm, e resposta anormal da pressão arterial ao exercício (geralmente definida como falha em aumentar ou queda da PA durante o esforço). Além desses, a presença de taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) no Holter também é considerada um fator de risco. A presença de múltiplos fatores aumenta progressivamente o risco.

No caso apresentado, o paciente tem espessura septal de 32 mm, o que é um marcador de risco muito forte e isoladamente já justifica a consideração de CDI, mesmo sem outros fatores. Os demais achados — flutter atrial, resposta hipertensiva ao exercício (que é o oposto da resposta anormal de PA, que seria hipotensão), gradiente de VSVE de 20 mmHg (que é leve, pois obstrução significativa é > 30 mmHg) e função hiperdinâmica (FE 70%) — não são fatores de risco maiores para MSC. O flutter atrial aumenta o risco de AVC e pode causar sintomas, mas não é um preditor independente de MSC na CMH. A resposta hipertensiva ao exercício é considerada um achado de melhor prognóstico, ao contrário da resposta hipotensiva. O gradiente de VSVE de 20 mmHg em repouso é considerado leve e não é um fator de risco para MSC, embora gradientes mais altos (> 50 mmHg) possam causar sintomas. A função hiperdinâmica é comum na CMH e não confere risco adicional de MSC.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora todos os achados sejam relevantes na avaliação da CMH, apenas a espessura da parede ≥ 30 mm é um fator de risco maior e independente para morte súbita. A banca explora a confusão entre fatores de risco para MSC e outros marcadores de gravidade ou sintomas da doença. O candidato deve lembrar que, na estratificação de risco de MSC na CMH, a hipertrofia severa (≥ 30 mm) é um dos critérios mais importantes e isoladamente indica alto risco.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A espessura da parede do ventrículo esquerdo de 32 mm é um fator de risco maior e independente para morte súbita cardíaca na cardiomiopatia hipertrófica. O ponto de corte clássico é ≥ 30 mm, e valores acima disso conferem risco substancialmente aumentado, sendo uma das principais indicações para implante de CDI, mesmo na ausência de outros fatores de risco. Este é o dado que, isoladamente, mais eleva o risco de MSC no paciente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O histórico de flutter atrial é um achado relevante na CMH, pois aumenta o risco de eventos tromboembólicos (AVC) e pode causar sintomas como palpitações e dispneia. No entanto, não é considerado um fator de risco maior e independente para morte súbita cardíaca. A presença de fibrilação atrial pode estar associada a pior prognóstico em algumas cardiopatias, mas na estratificação de risco de MSC na CMH, ela não tem o mesmo peso que a hipertrofia severa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A resposta hipertensiva no teste de esforço é, na verdade, um achado de melhor prognóstico na CMH. O fator de risco clássico é a resposta hipotensiva (falha em aumentar ou queda da pressão arterial durante o exercício), que reflete obstrução dinâmica da VSVE e está associada a maior risco de MSC. A resposta hipertensiva indica boa reserva hemodinâmica e não confere risco aumentado de morte súbita.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O gradiente da via de saída do VE de 20 mmHg em repouso é considerado leve (obstrução significativa é geralmente definida como gradiente ≥ 30 mmHg em repouso ou ≥ 50 mmHg com provocação). Embora a obstrução da VSVE possa causar sintomas e esteja associada a pior prognóstico em alguns estudos, um gradiente de 20 mmHg não é um fator de risco maior para MSC. O risco aumentado de MSC está mais relacionado à hipertrofia severa e à arritmia ventricular do que ao gradiente em si.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A função hiperdinâmica do ventrículo esquerdo (FE de 70%) é um achado comum na CMH, refletindo o estado hipercontrátil do miocárdio. No entanto, não é um fator de risco para morte súbita cardíaca. A FE preservada ou aumentada não confere proteção nem risco adicional; o risco de MSC está mais relacionado à extensão da hipertrofia, à presença de arritmias e à história familiar.

Gabarito: letra A